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- 刘宝林主任医师
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医院:
中国医科大学附属盛京医院
科室:
结直肠、肛门外科
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- 2010年 结直肠癌NCCN指南更新
- 作者:刘宝林|发布时间:2013-06-21|浏览量:902次
2010年《nccn结直肠癌临床实践指南》更新2010年4月9日 在第三届nccn亚洲学术会议上,nccn理事会主席、美国西北大学本森(benson)教授和美国加利福尼亚大学维诺克(venook)教授介绍了2010版《nccn结直肠癌临床实践指南》的主要更新要点。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林
ii期结肠癌的辅助治疗
ii期结肠癌的风险评估原则上,修订为:如果考虑氟尿嘧啶类单药治疗,推荐行错配修复(mmr)检测;具有高度微卫星不稳定(msi-h)的ii期结肠癌患者,可能预后好,不能从5-fu的辅助治疗中获益。在辅助治疗的原则中,修订贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立替康不应用于ii期或iii期患者的辅助化疗,除非是进行临床试验。广州医学院附属肿瘤医院中西医结合科(中医科)徐立群
benson教授指出,对于ii期结肠癌的辅助治疗最具争议性,哪些患者确实需要辅助治疗仍不明确。当前关于分子预后因素的回顾性研究提示,可能存在一组复发风险较高的ii期患者,但识别这些患者的预后标志物尚未在前瞻性实验中得到证实。其中一个有趣的分子预后因素是错配修复缺失(dmmr)。
一项研究显示:采用免疫组化(ihc)检测的mmr蛋白和pcr检测的微卫星不稳定性(msi)可发现结肠癌生物类型的两种表现,即dmmr对应msi-h,错配修复正常(pmmr)对应低度微卫星不稳定性/微卫星稳定(sil/mss)。2003年一项回顾性研究提示,msi-h患者并不能从fu的辅助化疗中获益。2008年一项研究显示:dmmr可作为5-fu辅助治疗结肠癌无效的预测标志物。2008年的一项荟萃分析亦显示:在ii期患者中,具有dmmr者接受辅助化疗较未经治疗者并无生存优势,5年dfs反而显著缩短(72% vs 87%)。但另一项大型研究quasar显示,与单纯手术治疗相比,ii期结肠癌患者接受5-fu/lv辅助治疗后有3-4%的绝对获益,并显示复发评分、t分期和dmmr是预测ii期结肠癌复发的关键性独立因子,但遗憾的是,基于疗效相关基因建立的模型未能预测5-fu/lv辅助治疗的疗效。
benson教授强调:这些研究结果表明,对于具有dmmr的ii期患者,给予5-fu辅助化疗非但不能带来生存获益,反而对患者不利,但目前的研究为小样本回顾性研究,其结果仍须在前瞻性 研究中进一步证实。
直肠癌的局部切除
venook教授介绍,在新版指南中,一个很重要的更新点是,经肛切除推荐用于t1期肿瘤患者,而不再推荐用于t2期患者的初始治疗。
一项美国外科医师协会肿瘤学组(acosog)z6041研究,旨在评估t2n0期直肠癌患者接受新辅助化放疗后行局部切除的转归,然而由于同步化放疗的毒性作用,患者失去了接受局部切除的机会。该研究也于2009年11月提前结束。
直肠癌的新辅助化疗
任何t、任何n、可同时切除转移灶的m1患者,推荐给予2-3个月的联合化疗,评估后给予放疗或分期(或同期)切除转移灶和原发灶。推荐联合化疗方案包括:folfiri/folfox/capeox±贝伐珠单抗,folfiri/folfox±西妥昔单抗/帕尼单抗(仅kras野生型)。
2010年一项研究显示:14例ii/iii期直肠癌患者接受新辅助化疗,不加放疗的pcr为36%。另一项研究显示:29例ii/iii期直肠癌患者接受新辅助化疗,不加盆腔放疗的r0切除率为100%,pcr为27%。基于这些研究成果,acosog/calgb 81001提议,对于t1-2n1、t3n0-1适合接受保肛手术的患者,可给予folfox新辅助化疗6个周期后重新评估,如果患者疾病进展,则行化放疗后行直肠全系膜根治术(tme),如果患者无疾病进展,则行tme,最终目标是希望90%以上的患者获得r0切除。
指南更新要点总结:
1.ii期结肠癌辅助治疗
ii期结肠癌的风险评估原则:如果考虑氟尿嘧啶类单药治疗,推荐行mmr检测;具有msi-h的ii期结肠癌患者,可能预后好,不能从5-fu的辅助治疗中获益。贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立替康不应用于ii期或iii期患者的辅助化疗,除非是进行临床试验。
2. 直肠癌的局部切除
经肛切除推荐用于t1期肿瘤患者,而不再推荐用于t2期患者的初始治疗。
3. 直肠癌的新辅助化疗
任何t、任何n、可同时切除转移灶的m1患者,推荐给予2-3个月的联合化疗,评估后给予放疗或分期(或同期)切除转移灶和原发灶。推荐联合化疗方案包括:folfiri/folfox/capeox±贝伐珠单抗,folfiri/folfox±西妥昔单抗/帕尼单抗(仅kras野生型)。
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