骨质疏松??接受AIs治疗乳癌患者需要加强防治的并发症

骨质疏松??接受ais治疗乳癌患者需要加强防治的并发症

芳香化酶抑制剂（ais）作为绝经后女性乳腺癌内分泌治疗中的重要药物已经被广泛使用，其所可能导致的副作用的预防和治疗也越来越受人重视，ais所致骨丢失的防治便是需要重视的其中之一。广东省中医院乳腺科徐飚

绝经是妇女骨质疏松的危险因素之一，而骨质疏松会导致骨强度下降，骨折风险增加。绝经后患乳腺癌的妇女更是骨质疏松的高危人群，因为对于乳腺癌的很多治疗都会增加骨质疏松的患病风险，如化疗、卵巢摘除和ais的使用。

ais所致骨丢失的机制

ais所致骨丢失的机制主要与体内雌激素水平下降有关，雌激素可使甲状腺c细胞对钙的敏感性增加，促使降钙素分泌，抑制破骨细胞活性，抑制甲状旁腺素的骨吸收作用，还可以增加小肠对钙的摄取。而绝经后女性卵巢分泌雌激素功能丧失，仅有的低水平雌激素水平是通过将肾上腺分泌的雄激素前体经芳香化酶转变而成，因此绝经后女性服用芳香化酶抑制剂（ais）后可使血循环中雌激素水平进一步降低，从而导致骨质丢失加速，骨折风险增加。这种ais所致的骨质疏松和骨折风险升高现象被称为芳香化酶抑制剂治疗所致相关骨丢失（aibl）。

目前ais有三代药物，目前所常用的多是第三代，其中包括非甾体类的阿那曲唑(anastrozole)和来曲唑(letrozole)以及甾体类的依西美坦(exemestane)。在atac、arno/abcsg-8, big 1-98以及ma-17 等试验研究中都观察到，与对照组相比，非甾体类ais(阿那曲唑或来曲唑)的治疗使受试者骨密度(bmd)降低,骨折发生率明显增加或有增加的趋势,新诊断的骨质疏松症也更多。使用甾体类ais(依西美坦) 的ies研究结果显示, 依西美坦后续治疗组的骨折更频繁，尽管与他莫昔芬连续治疗组相比并无统计学差异(3.1%比2.3%, p>0.05)，而且依西美坦后续治疗组比他莫昔芬持续治疗组新诊断的骨质疏松症也更多。也就是说甾体类和非甾体类ais均会导致绝经后妇女骨丢失增加，骨折风险增高。

芳香化酶抑制剂治疗所致相关骨丢失（aibl）的防治

美国临床肿瘤学会(american society of clinical oncology，asco)已经发表了关于监测和治疗乳腺癌妇女骨量减少的指南，指南中提到，有骨质疏松高风险的乳腺癌病人需要定期进行骨密度（bmd）的检查。双能x线吸收仪（dxa）是目前bmd测量的主要方法。

bmd测量对象：

根据美国临床肿瘤学会（asco）2003年发布的骨健康指南，指出乳腺癌患者骨质疏松高风险因素有：1.年龄>65岁；2.年龄在60-64岁之间，伴有骨质疏松家族史，体重<70公斤，既往非外伤性骨折，缺乏运动的生活方式、吸烟等其他危险因素；3.绝经后任何年龄接受ais治疗；4.绝经前接受过早绝经相关治疗。

指南建议具有上诉危险因素患者,在ai治疗初始即行骨密度检测（bmd），往后每年定期复查骨密度检测（bmd）。

bmd的诊断标准：

世界卫生组织 ( who) 已经确定绝经期妇女脊椎、髋部或腕部骨量测量标准：①正常： t值≥-1.0；②低骨量(骨量减少)：-1.0>t值>-2.5；③骨质疏松症：t值≤-2.5。

芳香化酶抑制剂治疗所致相关骨丢失（aibl）的防治建议：

对于长期使用ais而引起骨量丢失的病人，可以采取以下几个方面的措施进行预防和治疗：

1. 建立一套良好的生活方式  如规律锻炼，增加户外活动，预防跌倒，鼓励戒烟、限制饮酒等。

2. 每日补充足够的元素钙和维生素d  asco的指南推荐不管是具有高或低的骨质疏松危险的乳腺癌妇女，都需要补充足量的钙(1200mg/天)和维生素d(400-600mg/天)。在2012年asco年会上公布了vital研究结果，vital研究是一项iii期随机、安慰剂对照的双盲试验，纳入了147名乳腺癌女性，发现来曲唑治疗时，添加维生素d3（30000iu/周）可减少骨骼肌肉痛（约50%服用ai的乳腺癌患者报告出现肌肉骨骼痛或症状加重，18%~30%报告出现疲劳，这些都是女性提高终止治疗的重要原因），医生能够减少治疗带来的疼痛、疲劳和其他问题对于提高患者依从性具有重要影响。

3. 使用双膦酸盐  双膦酸盐是一种抑制骨吸收的药物，可以抑制破骨细胞的活性，减少骨量丢失。对于绝经后妇女的骨质疏松是一种疗效肯定的药物。对于因癌症治疗而引起的骨质疏松，有许多研究都显示了其对于保持骨量和防治骨质疏松方面的有效性。而针对那些肿瘤治疗引起的快速的骨丢失，静脉注射的双膦酸盐比口服的耐受性和依从性更好，如唑来膦酸(zoledronic)。已有的研究结果显示，静脉使用唑来膦酸可以预防ais引起的骨量丢失，并且可使脊柱和全髋的bmd增加。

使用唑来膦酸的建议：bmd评分(t-score)低于-2.5开始使用双膦酸盐，bmd评分(t-score)在-2.5到-1.0之间患者考虑使用双膦酸盐，而bmd评分(t-score)高于-1.0的患者则不建议使用双膦酸盐。双膦酸盐治疗骨质疏松的用法和治疗骨转移的用法不一样，可以每3-6个月使用一次，并且要根据治疗后bmd评分的改变调整用药。