朱秉宜治疗便秘验案举偶

                                                      张丹   陈玉根（指导）江苏省中医院肛肠科陈玉根

 

         朱秉宜主任中医师，江苏省名中医，全国首批师承指导老师。业医六十余载，积累了丰富的临床经验；耄耋之年，仍坚持临床一线。笔者有幸侍诊左右，现整理朱老便秘验案数则，以窥其辨治肛肠疾病之一斑。

案一

       患者袁某，男，68岁，2003年8月13日初诊。大便秘结10余年，近年来逐步发展到几无便意，常服泻剂以通便，口干喜饮、纳尚可，寐安。口腔有散在溃疡。舌红少津，苔白，脉细数。证属阴虚肠燥，治以滋阴养液、润肠通便。

南沙参20g，玄参20g，生地黄20g，天冬20g，麦冬20g，川石斛20g，生白术20g，当归20g，火麻仁15g，郁李仁15g，瓜娄仁15g，枳壳15g ，枳实15g。服7剂后，便意渐复，口腔溃疡消失，但仍大便3-4日才能一行，或干或软，伴有口干口渴，原方续进14剂，大便1-2日一次，质软为主，偶偏干；但停药后便秘又作，自行在当地配原方续进又效。

案二

       患者陶某，男，37岁，2003年4月5日初诊。患者素秉排便不畅，大便3日左右一行，不干或稍干，但努责无力，排便不尽。服用通便药，有时缓解症状，有时效果不显。纳谷欠香，形体偏瘦。舌质淡红，舌苔薄，2003年结肠气钡造影：横结肠下垂，乙状结肠冗长。证属脾虚气陷，治以补中益气、升阳举陷。

黄芪20g，党参20g，炙甘草5g，生白术30g，当归10g，陈皮5g，升麻15g，柴胡6g，枳实15g，第5剂药后，大便2日一行，质软，但仍有排便不畅，不尽感，纳谷渐香，原方续进一月，能维持大便2日左右一行，质软，排便不畅，不尽感改善。

          按：便秘一证，临床难治性疾病，既有器质性原因，也有功能性因素，还有生活习惯和心理因素。朱老辨治便秘，常分两型，其一阴虚肠燥，以口干口渴、口腔溃疡、舌红少津为辨治证点；其二脾虚气陷，以努责无力，排便不尽，以及检查发现结肠过长为辨证要点。前者治以增液行舟为主，后者治以益气举陷为要。朱老治便秘，尤其喜用大剂量生白术，认为重用生白术，能使干燥坚硬之大便变润变软，易于排出，不引起腹泻；白术不论与凉润之生地配伍，或燥热之姜配伍，均可保持其通便作用。现代药理研究提示，白术有促进胃分泌作用，使胃分泌旺盛，肠蠕动增加，可能是白术通便机制所在。此外，对阴虚便秘，朱老常加入杏仁、桃仁、麻仁、柏子仁等润肠通便之品，以助通便之力。另外，朱老认为长期服用大黄等通便药物者不宜突然停药，应逐渐减量，防止发生停药后的便秘。

        “三份用药、七份调理”，对于顽固性避免，朱老特别强调生活指导和心理调适。一要嘱咐病人养成定时排便的习惯，且每次排便不宜时间过长；二要病人多食水果、蔬菜、粗粮；三要放松心情，适当运动，避免过度关注。为医者应同时，只有病人养成良好的习惯，才能真正解决病人的痛苦。

        案一患者多年大便秘结，禀赋阴液亏虚，长期依赖泻药，伤津耗液，津液逾亏，肠腑失于濡润，而大便秘结难解。津液亏乏，不能上承，则口渴口干，口腔溃疡时发；肠腑失于濡润，便干或几无便意。舌红少津，脉细数，皆为阴虚之象。《温病条辨》谓“水不足以行舟，而结粪不下者”，当增水行舟，方用增液汤。朱老治便秘善用增液汤，方中重用玄参，苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥，为君药。生地甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，以增玄参滋阴润燥之力；肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，滋养肺胃阴津以润肠燥，共为臣药。三药合用，养阴增液，以补药之体为泻药之用，使肠燥得润、大便得下。本方咸寒苦甘同用，旨在增水行舟，虽非属攻下，却可药到通便，但临床注意药量宜重。阴虚便秘加用部分仁类药，也是朱老擅长，旨在润肠通便，提高治疗效果。

       案二患者纳谷欠香，形体偏瘦，乃中焦气虚，脾胃不健，运化无力所致；气虚，则鼓动无力，故自觉排便无力，排便不尽、不畅；检查发现直肠黏膜内脱垂、横结肠脱垂，系中气不足，升阳无力之象。补中益气汤是治疗内脏脱垂的名方，方中黄芪补中益气、升阳固表为君；人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使。综合全方，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；一则升提中气，恢复中焦升降之功能，使下脱、下垂之证自复其位。朱老对于气虚型便秘主张重用生白术，现代医学也证实生白术有促进肠蠕动功能，应用时应抓住这一特色。