- 中国小儿神经外科十年发展
- 作者:张玉琪|发布时间:2013-03-20|浏览量:647次
张玉琪
(清华大学玉泉医院神经外科)
张玉琪:担任北京天坛医院小儿神经外科主任十年。2012年9月调入清华大学玉泉医院任副院长,兼神经外科中心副主任。2005年创建中国小儿神经外科专家委员会,任主任委员。
自2002年12月在广州召开“首届全国小儿神经外科学术研讨会”至今已经10年了,当时全国的小儿神经外科还未达到相应的水平(1),没有独立的学术组织,极少参加国际学术会议,没有加入国际性小儿神经外科的学术组织,国内外发表小儿方面的文章较少,等等。经过十年的发展,中国小儿神经外科事业有了长足的进步,取得了可喜的成绩,主要表现在以下几个方面。清华大学玉泉医院神经外科张玉琪
一、提高思想认识
美国Cushing医师于1926年在第一次小儿神经外科学术会议上演讲了15岁以下儿童脑和脊髓肿瘤的治疗,1929年美国波士敦儿童医院正式成立了小儿神经外科,开始了正式意义上的小儿神经外科(2)。每一名神经外科医师都应该对小儿神经外科有一个正确的认识:小儿神经外科(pediatric neurosurgery)是收治15岁以下需要外科处理的神经系统疾病的病儿的学科,小儿神经外科不是成人神经外科的年龄翻版(缩小版),是综合了小儿内科、小儿外科和神经外科的学科体系,是神经外科的重要分支之一。主要疾病范围包括:先天畸形(发育异常)、脑积水、脑肿瘤、颅脑创伤、脑血管疾病、颅内感染以及功能性疾患等,其疾病谱广泛、发病率高、患病儿童基数巨大。例如儿童脑肿瘤是儿童全身肿瘤的第二位(20%),儿童第一位肿瘤是白血病(33%),每年儿童脑肿瘤发病率为2~5个/10万人口,换言之,全国每年约新增2.6~6.5万名儿童脑肿瘤,带瘤生存的病儿估计在10万人以上,而全国神经外科医师约有1.3万名,能做儿童脑肿瘤手术的医师则少而又少。可以说:目前我国的相当多的儿童脑肿瘤没有得到应有的治疗而死亡。因此,这是每一名神经外科医师、各级政府部门和全社会必须面对的重大问题。
尽管在50多年前,北京市神经外科研究所就成立了国内第一个独立病房的小儿神经外科,但目前在全国综合性医院中,也只有少数医院有独立病房的小儿神经外科和专职的小儿神经外科医师(如:清华大学玉泉医院、北京天坛医院,新疆医科大学附属第一医院,广州医学院附属第二医院,福建医科大学附属第一医院,等)。其他绝大多数医院没有独立的小儿神经外科,只有个别神经外科医师兼职做小儿病人。在全国儿童医院系统内,有独立小儿神经外科或床位超过30张的医院(如:南京儿童医院,重庆医科大学附属儿童医院,上海儿童医学中心)也极少。清华大学玉泉医院小儿神经外科有60张床位,2012年手术治疗900余例。与十年前相比,由于各大神经外科中心领导者对小儿神经外科的认识水平的提高和大力推动,这种兼职小儿神经外科医师也在逐渐增多。
下述三个方面对小儿神经外科的发展可能有助:第一,高年神经外科医师应主动关注小儿病人,在条件较好的医院(病人来源、硬件条件和技术水平)要设立小儿神经外科。第二,在全社会普及小儿神经外科的科普教育,使每一个人都认识到儿童颅脑疾病的重要性,特别是媒体的宣传作用。第三,政府和社会组织的经费投入,支持医学科研和减免治疗费用。与儿童白血病治疗相比较,开展小儿神经外科所需要的硬件条件要求不高,儿童神经系统疾病的治疗费用低、早期治疗成功率高、长期疗效好。不高的经济投入,较好的治疗效果,每个单位经费可使更多的儿童病人受益,要彻底改变只关注白血病儿童的现象,关键在于我们大声呼吁和努力争取。
二、临床水平的提高
临床水平的提高要依赖两方面的发展:扩大规模(床位数和医师数)和提高医师水平。目前我国小儿神经外科主要分布在两大系统:儿童医院系统和综合医院的神经外科中心系统。与中国神经外科整体相比较,中国小儿神经外科存在规模和水平上都未达到应有的高度。由于全国各大神经外科中心的水平较高,也带动了小儿神经外科治疗水平的提高,但总体规模很小。目前我国综合医院中神经外科床位数为6%(3),而其中能分配给小儿神经外科的床位则极其有限。提高全国小儿神经外科临床治疗水平,关键在于提高儿童医院系统的小儿神经外科水平:改变小儿神经外科医师的培养体系(医师来源问题),提高医师的诊治水平(学习问题),改善硬件条件(显微镜和显微手术器械)。近十年来,全国许多儿童医院添置了手术显微镜,使小儿神经外科的治疗水平上升到了新水平,改变了肉眼手术的时代。现在的关键是:不断提高显微手术技术,从而提高治疗水平。
在疾病治疗方面,儿童医院主要集中在先天畸形(脑脊膜膨出、脊髓拴系和狭颅征)和脑积水的治疗,综合医院神经外科主要集中在脑肿瘤、脑血管病和颅脑创伤等方面。今后还要将小儿神经外科的治疗范围扩展到孕期保健阶段,建立起胎儿神经系统的常规检查体系(B超筛查,MRI确诊),要建立新生儿神经系统发育异常疾病的申报或登记体系。对常见的小儿先天性疾病(如脑积水、脑脊膜膨出、脊髓拴系)制定出规范化治疗指南,采取正确的治疗方法。在保持和发展临床特色中,我们也越来越关注病儿认知功能(智力发育)的问题,在诸多基础研究方面也有了一定的进步。
在儿童医院系统和综合医院神经外科中心,建立和加强具有疾病治疗特色的小儿神经外科中心。通过不断的学术交流,采取“走出去、请进来”的方法,各级各类医院的医师之间开展相互学习、达到共同提高。儿童医院和综合医院的小儿神经外科要通力合作,进一步做好儿童颅脑疾病谱的流行病学调查,从而合理确定各自的学术目标,合理使用医疗资源(人力和物力),从不同的方面为提高中国小儿神经外科的临床水平做贡献。
三、学术水平的提高
一个学科的学术水平主要体现在:⑴ 加入到国内外学术组织,⑵ 在国内外学术杂志发表文章,⑶ 有本学科的专著,⑷ 建立学科体系。中国医师协会神经外科医师分会于2006年成立了中国首个小儿神经外科学术组织:中国小儿神经外科专家委员会。《中华神经外科杂志》和《中华小儿外科杂志》每年都出版小儿神经外科的专刊,发表了大量有学术价值的小儿神经外科方面的文章,这是展示中国小儿神经外科发展的最好平台和窗口。有许多高质量的学术文章在国际性学术杂志(《Pediatric Neurosurgery》和《Child’s Nervous System》)上发表(4,5),使国际小儿神经外科同行逐渐认识了中国小儿神经外科的发展现状。出版了《儿童神经系统肿瘤》、《下丘脑错构瘤》和《颅内生殖细胞瘤》等中国小儿神经外科专著。我们正在积极准备撰写《中国小儿神经外科学》专著。上述均表明了中国小儿神经外科蒸蒸日上的大好局面。
中国神经外科医师(张玉琪)参加了“国际小儿神经外科学会”(International Society for Pediatric Neurosurgery, ISPN),成为国际学术组织的委员。与国际学术组织建立了良好的学术交流平台,并争取到了2015年在上海举行ISPN的年会,这是中国小儿神经外科的骄傲,证明了中国小儿神经外科的水平得到了国际同行的认可。
十年来,国内小儿神经外科的学术活动日益活跃。自2007年,国内每年都举办小儿神经外科的专题学术研讨会和学习班。在与国际学术交流中邀请ISPN专家曾在北京、上海、苏州等地多次召开小儿神经外科学习班。与许多国际著名小儿神经外科学者(如Paul Steinbok, Tadanori Tomita, Hajime Arai)建立了良好的友情。国内学者也多次参加ISPN或其他国际性小儿神经外科的学术会议,许多文章被会议采用,并在会议上作学术演讲。中国学者(张玉琪)也曾受邀到韩国、中国香港、台湾地区做专题小儿神经外科的专题报告,提高了中国小儿神经外科在国际上的学术地位。
在全国范围内建立起小儿神经外科学科体系是指:充分调研全国小儿神经外科疾病谱,根据各医院的具体情况,建立具有治疗特色和学术水平的小儿神经外科疾病治疗中心,使中国小儿神经外科治疗范围覆盖先天畸形(发育异常)、脑积水、脑肿瘤、颅脑创伤、脑血管疾病、颅内感染以及功能性疾患等,解决单一医院治疗疾病谱窄的缺陷。单一儿童脑肿瘤治疗优势(6),或单一脑积水、先天疾病治疗优势,均不能代表中国小儿神经外科的整体学术体系或水平,学科的均衡发展是中国小儿神经外科今后要重视的问题。
四、医师培养体系的建立
小儿神经外科医师(pediatric neurosurgeons)首先是神经外科医师,要经过正规的神经外科专科培养,若干年后,专业于小儿神经外科疾病的诊治。而在我国儿童医院系统内,小儿神经外科医师主要来自于小儿外科医师,在其培养过程中主要学习的是小儿外科领域,没有经过正规的神经外科学术体系的培养。随着我国专科医师规范化培养体系的建立,小儿神经外科医师的培养正逐步纳入神经外科的培养体系中来(7),在制度上保证了小儿神经外科医师的能力培养。目前,越来越多儿童医院的领导者也认识到:小儿神经外科医师应该来自于经过正规培养的神经外科医师或研究生,神经外科来源的小儿神经外科医师水平高于小儿外科来源的医师水平。因此有越来越多的神经外科医师或研究生到儿童医院开展工作,也有许多儿童医院的小儿外科医师到综合医院的神经外科中心进修学习。
综上所述,当前要以神经外科体系为主,积极协调与小儿外科学术界的关系,互助合作,发挥各自学科的专长,共同提高中国小儿神经外科事业的发展。只有在制度上将小儿神经外科纳入到神经外科体系中,中国小儿神经外科规模才能得到扩大,整体水平才能得到进一步提高。
参考文献:
1.罗世琪,张玉琪。努力提高中国小儿神经外科水平。中华神经外
科杂志,2002,18:345-346。
2.Grant JA. The history of pediatric neurosurgery. In: McLone DG, eds.
Pediatric Neurosurgery. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2001: 3.
3.张玉琪,薛超强,毛颖,等。中国神经外科医师队伍的现状和发
展。中华神经外科杂志,2011,27:217-219。
4.Zhang YQ, Ma ZY, Wu ZB, et al. Radical resections of 202
pediatric craniopharyngiomas with special reference to the
surgical approaches and hypothalamic protection. Pediatric
Neurosurgery, 2008, 44: 435-443.
5.Jiang T, Jia G, Ma ZY, et al. The diagnosis and treatment of subependymal giant cell astrocytoma combined with tuberous sclerosis. Child’s Nerv Syst, 2011, 27: 55-62.
6.张玉琪,薛超强。儿童中枢神经系统肿瘤的治疗进展。中国现代
神经疾病杂志,2010,10:521-523。
7.中国医师协会神经外科医师分会。中国神经外科医师培养细则。中华神经外科杂志,2012,28:419-420。