- 微创人工关节置换术的问题与展望 (三)
- 作者:张先龙|发布时间:2009-08-05|浏览量:383次
现在微创关节置换术的发展目标主要是缩小切口、减少软组织的创伤、改进麻醉和镇痛方式、加速康复过程,但仍使用现有的假体。通过小切口实现微创的方式是精确定位手术切口,灵活牵开,改进手术工具,更多地运用区域阻滞麻醉方式。精确定位切口意味着皮肤切口的长度刚刚能够放入假体并安放到合适的位置,截骨工具在切口内要占尽可能小的空间。小切口同时追求最具优势的手术入路:在MIS?TKA 中,Qs入路对于膝关节的干扰最少,最佳地保护了伸膝装置,但是由于股四头肌肌腹入点的不同分型,股内侧肌低入点不适合采用Qs手术入路。经股内侧肌入路可以满足大多数手术的需要,而强行实施Qs入路会造成手术的失败。理论上,肌肉间隙手术入路是真正意义上的MIS?THA手术优势入路,但是双切口存在较长和具有挑战性的学习曲线,术中须反复透视定位,限制了该手术的推广。OCM入路和前侧肌间隙入路是理论上的唯一优势入路,但同样强调实施该手术的物质条件、技术条件以及适应证的选择。微创后外侧入路THA有股骨的显露和操作方便、学习曲线短的特点,且大多数骨科医生习惯侧卧后外侧入路,故微创后外侧入路可以作为初学者的推荐入路。微创关节置换术的更为重要的发展路线是新技术路线,包括计算机辅助手术、组合式假体和假体小型化。特别是计算机导航系统(computer?hased Mignment systems)已逐渐发展并运用于TKA ,解决了存在于机械性手术操作系统的内在缺陷。无须影像资料的被动导航系统(image-free navigation)和须影像资料的被动导航系统(最常用的是术前CT图像),基本都是采用光电子定位系统。导航系统的优点是假体安放的位置准确;软组织松解更为准确,使术后关节的松紧度更接近实际;由于不侵入股骨及胫骨髓腔,不须机械性髓内、外定向器械引导,避免所致误差,并可减少术后出血和脂肪栓塞的可能性;精确度高;可实时提供TKA 的排列及下肢力线,可在术中随时矫正。无须影像资料的被动导航系统也应用于THA中,其优点为克服了传统术前设计计划二维模拟的缺陷;术中定位不受患者体位和骨盆位置的影响,能在术中给骨科医生反馈有关骨骼、植入假体及手术器械的位置、方向的即时信息。计算机导航系统与微创置换技术的结合,可以有效弥补微创术中解剖定位困难的缺陷,获得准确的假体放置和正确的力线,降低微创手术带来的风险,使微创关节置换术的前景更加广阔。微创关节置换术今后发展的方向为:工具进一步的改进,易于操作和小型化,便于在有限的环境中进行准确的操作;完善现有技术,正确使用微创技术;正确地评估微创关节置换临床效果;选择最佳的手术入路;假体设计更加符合生理要求,个体化、小型化以及材料上的进步;引入导航系统。总之,以最小的局部与全身附加损害换取最佳的治疗效果,是微创关节置换手术的概念。通过手术技术和假体设计的改进,以及计算机辅助技术的发展,有望建立统一的标准并推广到大部分的微创关节置换术。在这个过程中的任何摸索与研究都应以不牺牲患者的利益为前提,确保微创手术至少与标准手术具有相当的临床效果。 上海市第六人民医院骨科张先龙
上海交通大学附属第六人民医院骨科 张先龙
引自于中华骨科杂志 2007年8月第27卷第8期