糖尿病足的外科治疗

 糖尿病足是发生于糖尿病患者与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。是糖尿病严重并发症之一,若处理不当可导致病情加重 ,严重致残 ,甚至死亡。糖尿病足患者多数血糖控制不理想,糖化血红蛋白处于高水平,且合并有糖尿病肾病及眼底视网膜病变等微血管并发症,因此糖尿病下肢血管病变发生率高,下肢截肢率较正常人高5～10倍。近年来，糖尿病发病率呈现上升趋势，发病人群逐步年轻化，糖尿病足的发病率也迅速上升，文献报道高达 12%~25%。糖尿病足不仅给广大患者带来了巨大痛苦，严重影响患者生活质量，而且治疗难度大、周期长、医疗费用高，极大地增加了患者家庭和社会的负担。上海市第八人民医院普外科高志光

糖尿病足的病理变化包括神经病变、血管病变以及足部溃疡和感染等。外周动脉狭窄和（或）闭塞造成的下肢缺血被认为是糖尿病足溃疡形成的主要危险因素。因此，治疗下肢缺血是治疗糖尿病足的重点，包括药物治疗、外科手术治疗和自体干细胞移植治疗等。

1. 药物治疗

积极控制血糖是治疗糖尿病足的基础 糖尿病足患者常常合并高血压 高血脂和动脉硬化等并积极治疗和控制各种相关的危险因素（高血压、高血脂和动脉硬化）， 针对下肢血管病变的药物包括抗血小板和扩血管药物以及特殊情况下的抗凝和溶栓等药物。抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯比格雷及西洛他唑等。抗凝药物主要包括肝素、低分子肝素和华法林等，主要用于糖尿病足发生动脉内血栓时的治疗以及外科旁路术和腔内治疗术后的预防性抗凝。溶栓药物包括尿激酶、链激酶和组织性纤溶酶原激活剂等，主要用于糖尿病足合并动脉内血栓形成的患者。

2. 手术治疗

在糖尿病足溃疡愈合的过程中,足够的血流灌注极其重要。若脉搏难以触及,多普勒超声、踝肱指数以及其他非侵入性的检查如节段血压、脉搏容积记录仪、跨皮氧分压等显示血流灌注不足,应及时行血流重建治疗,如血管形成术、支架术、动脉旁路术等,有一定的治疗效果。

在进行外科治疗之前，需要对糖尿病足患者的病情进行评估 目前最常用的评估方法是Wagner 分级法，Wagner0级和1级的患者在未出现下肢间歇性跛行或静息痛等症状前通常不需要外科干预，2 级以上患者通常需要进行外科处理 包括局部坏死组织清创术、脓肿切开引流术和截肢趾术等，如果这些患者存在外周动脉狭窄和（或）闭塞时，还可根据情况进行相应动脉的腔内治疗或旁路手术

2.1 腔内治疗  糖尿病足血管病变范围广,病变多累及双侧数支动脉,并呈阶段性分布,一般外科手术难以处理较大范围的病变,介入治疗能解决该问题。介入治疗包括经皮血管腔内溶栓术、PTA、血管腔内支架植入术、激光血管成形术、粥样斑块切割术、经皮机械性血栓切除术等。目前临床上以球囊扩张术和支架成形术应用较多。腔内治疗具有微创 安全 有效和可重复操作等优点，即使失败仍然保留传统旁路手术的机会。因此临床上广泛地用于糖尿病足的治疗。

2.2 传统旁路手术治疗 传统旁路手术方法主要包括自体大隐静脉旁路术、人工血管旁路术等。TASC D 级病变是传统旁路手术治疗的主要适应证，不伴有手术高危因素的 C 级病变也应考虑旁路手术。 当肢体动脉病变复杂、广泛时，可联合采用多种方法以提高疗效

3. 自体干细胞移植:自体干细胞移植是近年来出现的治疗重症肢体缺血的新方法，患者痛苦小。包括自体骨髓干细胞移植和外周干细胞移植治疗两种方式。当糖尿病足患者即将发生足部坏疽而又无条件进行腔内治疗和旁路手术，或其他治疗方法效果不理想时，可考虑进行自体干细胞移植治疗。