- AUA/CUA高级访问学者交流项目专题报道:美国学习见闻
- 作者:叶雄俊|发布时间:2012-06-17|浏览量:763次
2012年5月18日,经过长达十一个小时的飞行,我们AUA/CUA交换学者一行两人从“遥远的东方”—首都北京向北,经过阿拉斯加的冰川雪岭飞到了美国西海岸城市西雅图。由于一直向西飞行,仿佛时光倒流,我们从一个星期五的早上飞到了另一个国度的星期五早上。凌晨的西雅图国际机场还有点寒意,在国际航班上度过了“西雅图不眠夜”后,我们都稍微有点疲意。匆匆忙忙地利用机场的无线网络登陆AUA in Facebook,向AUA国际项目协调人Ellen小姐报过到后,我们立即赶往下一个航班,转机前往第107届美国泌尿外科年会的举办地点亚特兰大。
亚特兰大市位于美国东南部,是佐治亚州的首府,美国南北战争时期南方联盟的重要据点,《Gone With the Wind》的故事背景就发生于此,60年代美国民权运动的领袖马丁路德金也生长于斯,1996年曾经举办过第26届夏季奥运会。
到达亚特兰大市的酒店以后,我们立刻收到了注册铭牌(Badge)和会议资料。利用下午短暂的自由时间,按照AUA对我们访问学者的要求,我对会议日程进行了初步安排。除了参加AUA提供给我们的四个免费Course以外,我还计划参加手术直播、大会、分组讨论以及手术技能培训。
第一天(5月19日)的手术直播上午是机器人手术,下午是前列腺激光手术。机器人手术演示了UPJ成型手术、荧光染料ICG引导下的肾部分切手术和根治性前列腺切除术。Robotic UPJ成型术采用经腹入路,优点是空间较大,视野清晰,有利于肾盂输尿管部的游离、输尿管上段的裁剪和后面的缝合等操作。术者在剪开肾盂后,结合术前CT片准确定位了肾盏结石的位置,在盲视下利用吸引器将结石从肾盏中吸出后取出。这一手术技巧在我们以前处理UPJO合并结石的手术中也曾经用到,但可能是因为后腹腔入路较为狭小的原因,感觉并不像术者术中演示地那么容易。在裁剪完肾盂后,由于术者将输尿管上段游离得不够充分,纵使机器人手臂在缝合时有着无与伦比的优势,但是个人感觉术者演示得不是十分完美,甚至可以说国内的顶尖大师们做得比术者更好。在完成第一针肾盂下角的吻合后,术者拟用两个针从两头缝合肾盂后壁,但是由于线头太多,不是找不到正确的线头就是线结打不紧,反复几次都没能成功,后来又换成单针缝合。由于国情的限制,机器人手术在我国范围内开展得并不广泛,但是,相信如果我们做好腹腔镜手术,也能达到机器人手术的效果。荧光染料ICG引导下的肾部分切手术是机器人手术近年来的最新进展和亮点,术中通过静脉给患者注射荧光染料ICG,在选择性地阻断肾动脉后,在荧光镜模式下,正常肾组织会激发出绿色荧光,而肿瘤包块无荧光激发出来,这样可以帮助辨别肿瘤边界,防止术中残留肿瘤组织,达到最佳的肿瘤控制效果。
在Course部分,我重点关注了保留肾单位手术(NSS)的新技术和新进展。5月20日和5月21日两个Course的主讲人分别是MD Anderson肿瘤中心的Kenney教授和Cleveland Clinic泌尿外科的Campbell教授。能近距离的聆听世界两大著名临床医院的教授讲课实乃一大快事!
美国肾部分切除术的现状是49%采用开放手术,45%采用机器人手术,剩下的6%是腹腔镜手术。在NSS的手术原则中,应该优先考虑的依次是切除肿瘤、保留肾脏功能和是否采用微创技术(包括微创手术、射频治疗和冷冻技术等)。肾脏功能的影响因素,除了关注热缺血时间外,还要注意到残留肾脏的体积。在术前评价方面,重点提到了RENAL Score、PADUA和C Index评分系统,其中RENAL评分系统是结合了肿瘤大小、肿瘤内生比例、肿瘤与集合系统距离、肿物侧别(腹侧、背侧)和肿物与肾门关系等5大要素而制定,对于术前评判手术难度有重要的指导价值,可以帮助手术医师术前对手术方式作出正确选择。在NSS手术新技术应用方面,重点如下:1)术前三维CT成像技术,了解肾血管分支及其与肿物的关系,为制定手术方案作良好准备;2)术前留置双腔输尿管导管,逆行灌注冷盐水,维持肾内温度在20℃以下,能减少肾动脉阻断后的缺血/再灌注损伤,但这一方法还需要进一步验证;3)术中超声的应用,能帮助识别肿瘤边界,以便完整切除肿瘤;4)非阻断技术,这一技术主要是波士顿Lahey医学中心的Libertino教授应用在开放性肾部分切手术中,手术时不阻断肾动脉,而是在切除肿瘤过程中使用血管钳将肾段内的小动脉分离出来结扎或者缝合,虽然没有热缺血发生,但出血量平均在500ml以上,个人感觉不值得推荐;5)零缺血技术和节段性肾血管阻断技术:零缺血技术由USC的Gill教授提出,节段性肾血管阻断由我国殷长军教授提出,是将肾动脉分离到二级甚至三级血管分支后,将供应肿瘤的血管或者部分肾段血管阻断,由于肾动脉主干不需要阻断,热缺血时间基本为零,从而达到保护肾功能的目的。6)选择性肾动脉栓塞技术(LeGoo),术前应用一种特殊的血管胶(Lumagel)将肿瘤血管栓塞,这种血管胶在室温下维持液体状态,注射入血管内后在体温下为胶冻状态,从而阻断主要肿瘤血管,而不需要阻断肾动脉主干就能完成手术。7)切除和缝合技术:注射ICG可以帮助识别肿瘤边界,减少肿瘤残留的可能性;采用激光切除技术可以减少术中出血,但这一技术目前尚在动物实验阶段;采用2-0的单向(unidirection)薇乔线可以免除打结,减少术中出血。
在Podium和Moderated Poster部分,我个人主要关注了泌尿系结石的诊断和治疗新进展,将在后续文章中报道。总之,在参加AUA会议这短短几天的学习过程中,我深切地感受到了美国医生的勤奋、努力、开放和创新,这可能是美国精神体现所在。