阵发性室上速（室上速）射频消融术为什么会复发或失败，复发或失败以后怎么办？

 

       （注：诊治了一些“复发”或“失败”的“室上速”（包括预激综合征），其中很少几例是我本人的病例，大多数是其他医院诊治过的病例，有一些病例曾在别的医院做过两次射频消融。我深深体会到，这部分患者在复发或失败以后所面临的困惑与无助，也知道这部分患者，实际上大多数仍有成功的可能，事实也证明了这一点。特写此文，希望面临上述问题的患者，看了以后，能增加战胜疾病的信心）上海市中山医院心内科程宽

 

       阵发性室上速，简称“室上速”，是一种快速性的心律失常，发作时心跳很快（多数在150-200次/分钟），往往突发突止，不发作时类似正常人。但实际上，它并不是一种单独的疾病，而是包含了几种不同类型的心动过速，常见的类型有以下几种：

      1.房室结双径路，房室结折返性心动过速：常见，发作时心跳120-220次/分，基本上规则、整齐；

 

      2.房室折返性心动过速（预激综合征，旁道）：常见，发作时心跳130-220次/分，基本上规则、整齐；

 

      3.房性心动过速（房速）：少见，发作时心跳120-200次/分，可以规则、整齐，也可以不规则、不整齐；

 

      4.心房扑动（房扑）：少见，发作时心跳80-180次/分，可以规则、整齐，也可以不规则、不整齐

 

      5.心房颤动（房颤）：中老年人常见，发作时心跳90-180次/分，不规则、不整齐（既快而乱）

 

      6.窦性心动过速（窦速）：发作时心跳100-160次/分，规则、整齐

 

    从上面的描述不难看出，几种心动过速，在发病时的心跳次数和临床特点方面，有很大的“重叠范围”。此外，某些“室性心动过速（室速）”在罕见情况下，心电图表现也可酷似“室上速”。这些因素可以造成，单独靠普通心电图诊断，有时会存在难度甚至误判的情况。其实有时候，这也是手术的难点之一。

    

        一般来说，医学上通常所指的“室上速”，是上面所列的第1和第2种，即“房室结折返性心动过速”和“房室折返性心动过速（预激综合征，旁道）”，这也是最为常见的两种类型。不过，真正的最终确诊，并不是依靠普通心电图，而是通过射频消融术中的第一步------即心脏电生理检查，才能确定病因。在确诊以后再做第二步，即射频消融。

 

  通过射频消融术，这两种室上速绝大多数可以得到有效根治，成功率很高，而复发率很低，已经成为了首选的一线治疗手段。举例而言，在有经验的大型医院（不是所有医院），“房室结折返性心动过速”射频消融时的术中成功率几乎为100%，可连续数百例、上千例无失败者，复发率一般低于1%；对于“房室折返性心动过速（预激综合征，旁道）”，术中成功率一般在98%以上，复发率根据具体部位的不同有所不同，在1%-5%之间不等。

 

     然而，在现实当中，仍有少数患者，在接受了室上速射频消融手术以后，出现了复发或失败的情况，有些患者因此而压力很大，甚至失去了再次尝试射频消融的信心。那么，为什么会出现复发或失败？

 

    下面，简单的分析一下原因。

 

    原则上，从技术角度而言，对于室上速，射频消融虽然有着极高的成功率，但没有百分之百的成功率。客观上，的确会存在复发或失败的情况。在射频消融之前，医生会与患者就这些问题进行充分的沟通，讲明这种情况的可能性，取得患者的知情同意。

 

    关于复发的分析以及复发的处理。

 

    复发，主要是指在手术当中，医生在消融以后，重复进行电生理检测，认为已经消除了病灶、获得了成功，因此结束了手术。但手术以后，仍然又出现了室上速的发作。一般来说，复发主要出现在手术以后的2个月-半年内，半年后就比较少了，1年以后再复发的就更为少见。复发的原因，一种情况是原先的病灶又恢复，另一种情况则是新的病灶，当时在术中没有显现，而在术后一段时间才显现出来。

    处理：如果确定是复发（比如有再次发作的心电图证据，或与术前一模一样的发作症状），可以再次进行射频消融，几乎都能获得成功。

 

 

    关于失败的分析与处理

    失败，是指在手术结束的时候，就已经知道手术没有成功，虽经反复努力，但仍未能消除病灶。医生通常会与患者说明和解释失败的原因。总体上说，失败的原因比较复杂、各种各样，甚至是未解之谜，涉及到许许多多的方面。室上速射频消融失败的患者，大多数是“房室折返性心动过速（预激综合征，旁道）”，即上述第2种。可能的失败原因，有以下方面。

 

      1.       疾病本身的原因，即本身的难度大。不可否认，大多数室上速病例不复杂。但是，确实存在一些特殊的病例，比如：病灶的位置特殊，涉及重要部位，射频消融的风险较大；或病灶在心外膜或罕见位置，技术上存在极大的难度；或手术中反复检查，但患者不能被诱发室上速，造成无法定位病灶位置，也就没办法消融；或心动过速“极其狡猾”酷似另一种心动过速，使手术医生产生了误判；等等。而且，这种特殊性，在手术之前，往往还难以预判。

    2.       患者的原因。比如病灶位置特殊，射频消融的风险比较大，而患者在了解病情以后，不愿意承担这种风险，因而放弃了消融。

    3 . 医生的原因。客观上说，所有的医生都有过失败的病例，问题是如何刻苦修炼，取长补短，百炼成钢。因此，医生水平的高低、经验的多寡，甚至勇气、耐心、坚韧等等性格因素，都对手术的结果有着重要影响。高水平的医生，失败的可能性要小。

 

  总体而言，复发或失败，虽然是少数，但确实是医、患双方都不愿意发生但又的的确确存在的问题。出现这种情况以后，建议先不要灰心、消沉，可以与医生分析、商讨病情，冷静和客观地决定下一步的治疗措施，必要的时候，也可以更换医生，毕竟不同的医生有不同的风格和特长，看问题有不同的角度和思路。

    理论上说，复发的病例，二次消融大多数可成功。而失败的病例，如果患者在权衡以后，下定了决心愿意再次尝试，并且找到经验丰富的医生愿意为其努力（为失败的病例再次消融，对医生的技术、勇气和耐心，都是一种考验），仍有获得成功的较大机会。