膝关节骨病系列--类风湿性关节炎

类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，造成关节功能障碍。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。类风湿性关节炎病因尚未明了，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。北京同仁医院南区骨科崔鹏
   1病理病因

从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(还可以波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。

2临床表现

各年龄组都可患类风湿性关节炎，多发于16-55岁之间，女多于男，约为2.5:1。发病大多隐渐，病人常伴有全身不适和低热，还有食欲减退、体重减轻、手足盗汗和关节酸痛等前驱症状。

类风湿性关节炎大多数为对称性的多关节炎，极少从一个关节开始。多以双手的小关节（2-5指的掌指关节及近侧之间关节最多）、膝、腕、足等关节最常受累。早期关节开始有疼痛和僵硬，逐渐出现肿胀、积液和局部温度升高。关节僵硬以晨起后最为明显，活动后减轻，称为晨僵。

随后由于关节的肿痛和运动的限制，关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显著。以后即使急性炎变消散，由于关节内已有纤维组织增生，关节周围组织也变得僵硬。随着病变发展病变关节最后变成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈曲位。手指常在掌指关节处向外侧成半脱位，形成特征性的尺侧偏向畸形，被称为“吹风手”。

　　约10%～30%患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结，坚硬如橡皮。皮下小结不易被吸收，皮下小结的出现常提示疾病处于严重活动阶段。

此外少数患者（约10%）在疾病活动期有淋巴结及脾肿大。眼部可有巩膜炎、角膜结膜炎。心脏受累有临床表现者较少，据尸检发现约35%，主要影响二尖瓣，引起瓣膜病变。肺疾患者的表现形式有多种，胸膜炎，弥漫性肺间质纤维化、类风湿尘肺病。周围神经病变和慢性小腿溃疡，淀粉样变等也偶可发现。

3诊断

晚期类风湿病人，因已出现多关节病变及典型畸形，所以诊断多无困难。但本病早期及少数关节受累病例，诊断时常有困难。目前，对于类风湿性关节炎的诊断，各国有不同的标准。1958年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准，许多国家都采用这一标准。现介绍如下：

　　a晨僵。

　　b至少一个关节活动时疼痛或有压痛。

　　c至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到)。

　　d至少另一个关节肿胀(为医生所看到，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月)。

　　e对称性关节肿胀(为医生所看到)，同时侵犯机体两侧的同一个关节(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称)，远侧指间关节的累及不能满足此项标准。

　　f骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。

　　g标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。

　  f类风湿因子阳性。

　　h滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

　　i具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。

　　j皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润。

　　典型类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的7项。在a?e项中，关节症状至少必须持续6周。肯定类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的5项。在a?e项中，关节症状至少必须持续6周。

　　可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，a?e项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。

　　可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：

　　①晨僵。

　　②压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。

　　③关节肿胀的历史或所见。

　　④皮下结节(为医生所看到)。

　　⑤血沉增快，C-反应蛋白阳性。

　　⑥虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。

4治疗

类风湿性关节炎至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗，采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于：①控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；②保持关节功能和防止畸形；③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。

     （1）一般治疗

       急性发作期有发热及关节明显肿痛时，应卧床休息待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，造成关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足。

     （2）药物治疗 治疗本病的药物分为两大类

      第一类是非特异性的对症治疗药，包括激素类药物如可的松、促肾上腺皮质激素等，以及非甾体类药物如阿司匹林、消炎痛等。

      第二类是缓解病程的药物，服用较长时间后，可影响病变的活动性和其发展。有金制剂、昆明山海棠、正清风痛宁片等。

      （3）局部治疗

       在急性期为防止发生畸形，可以应用支具固定患肢治疗。各种热疗法都有增进局部血运和消炎止痛的作用。手法矫正和按摩也可以改善肢体的功能。

      （4）手术治疗

       滑膜切除术：近年来在膝关节镜的广泛开展下，微创的滑膜切除术可以减少关节液渗出，防止血管翳的形成，预防性的保护了关节软骨和软骨下骨组织，改善关节功能。

       人工关节置换手术：随着人工关节置换手术的成熟和广泛的使用，给晚期的类风湿性关节炎的患者带来了福音，解决了由于关节的畸形和僵直所带的生活上的困难和痛苦。

6预防及保健

（1）加强锻炼，增强身体素质

（2）要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖

（3）饮食有节、起居有常，劳逸结合是强身保健的主要措施

（4）保持精神愉快

（5）预防和控制感染