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- 尹连虎主任医师 博士
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医院:
首都医科大学附属北京潞河医院
科室:
癫痫中心-功能神经外科
- 颅内动脉瘤的治疗
- 作者:尹连虎|发布时间:2008-12-01|浏览量:2185次
颅内动脉瘤自发性破裂出血的治疗分析
尹连虎,吕新兵,孙 超,吕建华,王长江,王 浩,王 刚,张红兵,田力学
(北京市潞河医院 北京101149)
[摘要] 回顾性分析2004年3月~2007年3月收治的30例自发性破裂的颅内动脉瘤的治疗结果,按Sundt的随访结果标准评定:满意18例,良好3例,差0例,死亡9例。认为开颅夹闭动脉瘤是最有效的治疗方法,如患者经济状况良好且微导管能到位时,栓塞治疗也是很好的选择。首都医科大学潞河教学医院神经外科尹连虎
[关键词]颅内动脉瘤,显微手术夹闭,神经介入疗法
[中图分类号] R651.1 [文献标示码] B
[文章编号]1002-266X(2007)30-0069-02
自发性破裂的颅内动脉瘤是引起急性自发性蛛网膜下腔出血(SSAH)的主要原因,是一种潜在致死性的脑血管疾病。如不及时处理或处理不当,将会给患者及其家庭带来灾难性的损失。2004年3月~2007年3月我们共经DSA或手术确诊发现自发性破裂的30例颅内动脉瘤患者,现报告如下并回顾性分析对颅内动脉瘤治疗的经验和体会。
1资料分析
本组30例中,男14例,女16例;年龄40~72岁,平均51.25岁。病程2h~5d。均以头痛、呕吐起病,伴有意识障碍者12例,偏瘫4例,颅神经麻痹2例,有高血压病史者20例。所有患者均经头颅CT扫描显示蛛网膜下腔出血,除其中3例合并颅内血肿,中线结构偏移、颅内压增高,经直接手术证实为颅内动脉瘤外,余27例均行DSA检查确诊。动脉瘤部位:前交通9例,后交通7例,大脑中动脉8例,颈内动脉分叉2例,多发动脉瘤4例。共35个动脉瘤。临床分级(Hunt-Hess分级):Ⅰ~Ⅱ级20例,Ⅲ级6例,Ⅳ级1例,Ⅴ级3例。治疗:19例行开颅显微手术夹闭术,2例行介入栓塞治疗,9例保守治疗。
2结果
30例治疗后随访15d~30个月,按Sundt标准评定治疗结果:满意(工作和精神状况正常)18例(其中为2例放弃手术或介入治疗但目前健在),良好(另有神经缺失)3例,差(致残性局部神经缺失或个性/精神改变或二者皆有)0例,死亡9例,其中3例术前合并颅内血肿脑疝,1例为术后2周脑脊液感染,1例术后脑内血肿、脑疝,4例放弃治疗。
3讨论
颅内动脉瘤可发生在任何年龄,但多在40~60岁发病,女性多于男性。由于受传统观念和医生认识水平的影响,在过去的几十年里都将SSAH当作一种疾病来治疗,等同于一般的脑溢血,收住神经内科,给予止血药、钙离子拮抗剂等治疗,1~2周后复查CT如脑池内高密度影消失血液吸收了就算“治愈”,如果有再次出血,则重复治疗。其实,这种治疗仅仅对患者起到了一个安慰或减轻脑血管痉挛的作用。对动脉瘤性的出血会导致严重的后果。本组1例第1次入院时劝其行DSA检查,他放弃了,出院后2周再次出血昏迷入院,行双侧脑室外引流后清醒,DSA造影显示前交通动脉瘤,开颅夹闭术后因感染死亡。本组放弃手术或介入治疗的9例患者中,有4例(4/9)再出血死亡。有学者认为SSAH不是一个独立存在的疾病,而是脑血管病,属于神经外科治疗的范畴[1]。因此,在目前的医疗环境下,应建议患者早期作进一步的检查如DSA,而不应按一般的脑出血进行治疗。
对于动脉瘤的手术时机至今尚无统一标准,但为了防止再出血和避开初次出血引起的血管痉挛的高峰期,趋于一致的标准:对Hunt-Hess Ⅰ~Ⅲ级患者行早期(发病后3d以内)和超早期手术(发病后24h以内);对Hunt-Hess Ⅳ、Ⅴ级患者还存在着不同观点,主张早期手术者认为[2,3]:早期手术可降低再出血的概率;清除破裂动脉瘤周围的积血,有利于预防迟发性脑血管痉挛;缩短住院时间,减少住院费用;有利于早期应用3H(扩容、升压、血液稀释)疗法,防止脑缺血;可预防和控制急性梗阻性脑积水。缺点是术中暴露困难,如在找到动脉瘤之前发生再出血易损伤脑组织,造成永久后遗症。它主张应根据患者的全身情况、医院条件和医生自身的技术水平综合考虑,如患者再次出血应急症手术,否则有可能失去治疗时机;对于因动脉瘤破裂引起的合并脑内血肿脑疝的患者,尽管没有DSA诊断支持,也应当在清除血肿降低颅压的同时,根据CT检查,将发现的动脉瘤夹闭。 本组有3例动脉瘤出血合并血肿、脑疝,手术清除血肿的同时夹闭了动脉瘤。
笔者体会,开颅显微手术夹闭动脉瘤是目前疗效最肯定的治疗方法,对于单个动脉瘤,一般采用患侧翼点入路;对于前交通合并后交通动脉瘤,采用额颞扩大翼点入路;对于多发前交通或大脑中动脉瘤,分别采用纵裂或翼点入路;对于双侧后交通动脉瘤,采用冠状切口双侧翼点入路比分别采用两侧翼点入路;骨瓣取下后,应尽量咬除蝶骨嵴,直达颅底蝶骨平台,易于下一步暴露操作;如在分离过程中,特别是在尚未找到动脉瘤之前常易发生动脉瘤破裂出血,此时,术者及其助手要保持冷静,密切配合,尽快更换粗头吸引器或用两个吸引器,将血吸净,找到出血部位。夹闭出血动脉或采用临时阻断供血动脉,再仔细分离设法看清载瘤动脉或瘤颈,准确夹闭瘤颈后去掉临时阻断夹[4,5]。如为多发动脉瘤,即使未破裂出血的动脉瘤在有条件时,也应该尽可能一起夹闭或栓塞治疗[6]。本组2例多发动脉瘤,分别用介入栓塞和开颅显微夹闭治疗一次完成。对于合并心、肾功能异常而不能耐受麻醉的老年患者或后循环、海绵窦段的动脉瘤患者则首选介入栓塞治疗;对于经济条件好不同意开颅手术者,如果导管能到位,也可以选择介入栓塞治疗[6]。
动脉瘤术后的治疗与术前的Hunt-Hess级别和手术中是否有动脉瘤破裂大出血以及术后的脑压密切相关。对术前Hunt-Hess Ⅳ、Ⅴ级的颅内动脉瘤夹闭后患者要进行如下治疗:①升高血压到正常上限,以保证足够的脑灌注压;②应用脑保护剂、钙离子拮抗剂(如尼莫同或尼莫地平)、低分子右旋糖酐、多种氨基酸等脱水、降低颅内压、防止脑血管痉挛、扩容;③预防性应用抗生素1周,预防应用抗癫痫药半年。
总之,颅内动脉瘤治疗时机和方法的选择要根据患者病情、医院条件和患者家庭经济状况等综合考虑,开颅夹闭动脉瘤是有效的治疗方法,如果微导管能准确到位,介入栓塞治疗也是很好的选择。
[参考文献]
1、 曲方。蛛网膜下腔出血“未治疗”的原因及对策[J]。中国实用内科学杂志,2006,6(26):808-810
2、 傅传径,高觉民,李善泉,等。前循环破裂动脉瘤的急诊手术处理。中国脑血管病杂志。2006,3(10):437-439
3、 Goddard A,Raju P,Gholkar A.Does the method of treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms influence the incidence and duration of cerebral vasospasm and clinical outcome[J].Neurol Neurosurg Psychiatry.2004,75(28):868-872
4、 李国新,尹连虎,孙建新,等。颅内多发动脉瘤的显微手术治疗[J]。中华外科杂志。2001,9(39):667-668
5、 孙为群,曲元明,孙凝家,等。颅内动脉瘤术中破裂的防治(附12例报告)[J]山东医药,1999,39(7):13-14
6、 Imhof HG,Yonekawa Y.Management of ruptured aneurysms combined with coexisting aneurysms.Acta Neurochir Suppl,2005,94(2):93-96