- 结核性脓胸
- 作者:王成|发布时间:2011-04-08|浏览量:358次
结核性脓胸-摘自王成,等主编胸外科著作:《现代胸外科疾病诊断治疗学》,天津科学技术出版社(2010.10)(ISBN 978-7-5308-5799-1)。
(一)病因
胸膜腔因结核菌感染产生积脓形成结核性脓胸。常因诊断、治疗迁延较久,易变为慢性脓胸。结核菌感染侵入胸膜腔的途径,多数是经肺内结核病灶而来,有些结核病灶在肺的边缘,接近胸膜,易于受结核病的侵蚀;有的病灶破裂,连同空气及结核菌大量进入胸膜腔,产生自发性气胸和支气管胸膜瘘。脊椎或胸壁结核也可能侵入胸膜腔。此外,结核菌还可经淋巴或血循环侵犯胸膜,引起感染;或肺结核人工气胸术后并发症,肺结核手术时胸腔污染等而导致结核性脓胸。山东省胸科医院胸外科王成
(二)病理
结核性脓胸初期,胸膜发生充血、水肿、渗出。可有结核结节形成。胸腔积液为浆液性,含白细胞及纤维蛋白,经过较长一段时间,胸腔的浆液性积液逐渐变为脓性积液而成脓胸。肺部病灶破裂或穿刺时有其他细菌感染,则形成的纤维板层厚而坚实。并常有钙化。脓胸可为局限性,也可为全脓胸。纤维层瘢痕机化收缩,使肋间隙变窄,胸壁下陷,肋骨呈三角形,肌间肌萎缩、纤维化,脊柱向对侧凸出。有时脓液从肋间溃出,成为自溃性脓胸,在胸壁形成冷脓肿或破溃成为窦道,长期不愈。
(三)临床表现及诊断
结核性脓胸的症状很不一致。一般起病缓慢,可有低热、盗汗、轻微胸痛、胸闷、干咳、乏力、消瘦等症状。因在早期胸膜的吸收能力较强,毒性症状较为显著。肺部有活动性结核病灶,也可产生不同程度的症状。如胸腔积液较多,可出现气促、呼吸困难。若伴有支气管胸膜瘘,可有刺激性咳嗽,而且咳嗽与体位有关。卧于健侧则咳嗽频繁,咯出与胸液相同的脓样痰液,有时还有咯血,常有呼吸困难。有继发感染时,症状与急性脓胸相同。若因支气管胸膜瘘而引起了结核播散,则病情更为严重。
结核性脓胸起病缓慢,患者有结核病中毒症状,多有肺部结核病灶。胸腔穿刺可抽出稀薄的脓液或脓液内含有干酪样物质。确定诊断要在胸腔穿刺液中查到结核杆菌,但在大多数患者中不易查到。胸液的阳性率很低,凡胸液中淋巴细胞多,脓液培养阴性者,应首先考虑为结核性脓胸。在肺结核患者曾有接受人工气胸治疗历史者,则结核性脓胸的可能性更大。X线检查可以了解脓腔积液以及两侧肺部的情况,但不能确定脓胸的性质。有大量积液时,肺内病变常被掩盖。如有支气管胸膜瘘存在,胸部X线摄片或透视检查时可见液平面。若在胸腔内注入美蓝或甲紫后,患者如果咳出染色痰液即可得到证实。若能切取脓腔壁组织做病理检查,可进一步确定诊断。但由于抗结核菌药物的应用,局部组织的修复,部分结核性脓胸病例的胸膜活体组织切片,不一定显示典型的特异性结核病理改变,而仅表现为“慢性炎症”病理特征,或为纤维瘢痕组织。对这种病例,临床不能排除结核性脓胸,应综合判断才能做出正确诊断。
(四)治疗
在早期充分的抗结核治疗。可以防止发生结核性脓胸。脓胸发生后,治疗方法基本与慢性脓胸相同,但还应积极使用抗结核药物治疗。早期浆液性渗出时,采用休息、营养疗法。药物选用异烟肼、利福平和乙胺丁醇等联合应用,多能自行吸收。有大量渗出性胸液时,可做胸腔穿刺抽液,但应注意防止继发性感染。发生继发性混合感染后,要积极引流,加用抗生素。经以上药物久治不愈者,需考虑外科治疗。
外科治疗的方法与慢性脓胸相同。