对医改的看法---政府医院必须政府建

 

试谈三甲非营利医院如何发挥最大效能问题

   

    一、医疗市场化的弊端：把医疗完全推出市场，医务人员不仅要赚钱养活自己，还要赚钱买设备，赚钱盖大楼！医院每年不断增加各项指标，导致追逐创收是一个最重要指标，过度检查，过度治疗，过度用药应运而生，是看病贵的主要原因。群众对高端医疗的需求，而目前政府不办医院导致高端医疗资源有限，是看病难的主要原因。中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科甘嘉裕

 

    二、新医改导向基本正确，新的医改方案已明确提出加大政府对医疗的投入，但政府投入不可能大包揽把所有的非营利医院全包起来??像香港的政府医院一样，目前政府投入有一定限度，因此投多少，投到哪都很有讲究也很有争议; 如果投入到位，能发挥最大效益，曾经有说法是政府投入只投需方，不投供方；按目前医疗状况，这样只能更鼓励过度检查、治疗、用药等。

 

    三、非营利性三甲医院运行的主要困惑:

（一）医院的主要收入是：

    1、医疗收入：包括挂号、检查治疗、手术、护理等费用。

    2、药物收入：目前新医改政策药物创收要趋向于“0”。

    3、政府各级部门的投入：像中山一院每年能拿到的这部分钱仅2000多万，还不够退休职工的工资，而中山一院黄埔院区更是没有一分钱政府投入。

   （曾经有门诊病人到门诊办投诉说服务流程不到位??你们拿了那么多纳税人的钱，把医院办成这样，对得起纳税人吗？！我们解释清楚医院没拿纳税人一分钱，而且不单要养活自己，还要买器械，盖大楼，导致病人投诉的收费员收入也不高，仅1000多元/月，该病人感概地说，你们也真不容易啊！）

（二）医院的支出

    1、人头费  包括在职职工的工资，酬金及各种补贴，退休职工的收入，临工等的支出。医院为了人员的相对稳定及高职称人员有较好的收入，在这一块投入都较大。约占总收入的1/3左右。

    2、药品支出 约占1/2.。

    3、医疗耗材支出，检验试剂，放射胶片，手术室一次性用品等。

    4、水电、各种设施维修小基建项目等。

    5、每年折旧的设备约占1/5,须新购设备器械等费用。

    6、引进新技术，新材料，新型设备的费用。

    7、大型基建项目：如建门诊楼，住院楼等。用以改善就医环境及扩大生产能力等。

    8、其他未能一一列举的开支，科研开支等。

（三）曾经有一种言论说：医院费用不透明要把医院经营状况公之于众，其实是因为看病贵导致群众的一种不平衡心态所致的，实际上医院的经营状况叫一字那么浅显！即： 收入?支出＝结余。

 

    三甲医院的困惑:

    1、没有收入即没有支出，不可能靠借贷来维持医院运作！收入不够支出就要减，首当其冲减的就是人头费。人头费减少意味着留不住高水平的人才!

    2、在运营良好的医院里，只要不是竭泽而渔或违法的方法，任何能创收的手段都是被鼓励的，医院对各科室的要求每年都不断加码，包括经济收入指标。在生存与社会效益之间如何平衡。

    3、以中山一院为例，运营状况够好的了，每年总收入20亿（2008年），而结余下来的纯利润仅5000万（占总收入的2.5%――40分之一）用于机动使用的尚可接受，但用于支出中的5、6、7、8点就远远不足了，特别是第7点。目前医院拟建外科大楼，匡算总费用约5～6亿，还不包括设备及各科特殊要求的费用。那么，即使以2008年的收入状况，要建一座大楼也要10年以上的全部储备，意味着5、6、8项都不能花费。或者要从病人身上赚回来。

    4、广东省人民医院、广州市第一医院及广州医学院均有广东省、广州市政府的全力资助，在门诊楼、住院楼的建设上，各获得几个亿以上的资助，基础建设已经完成，已投入良性运转。中山医系统则不然，虽然是一间百年老院，原来又是卫生部属的院校，现因和中山大学合并后又归属教育部。这种部属院校每年能拿到的部里拨款仅2000万左右。省、市是不拨款的，后来提倡部省共建中山医，省里也只能象征性地支持一下，甚至动员省长手里的基金??这种各级政府支持的不平衡导致医院发展不在同一起跑线上。虽然中山医人很大度地不出声，但从政府对医院的支持及希望，不可能让这种现象长期持续下去。

 

    四、目前医疗仍以非营利性医院为主体：

    1、省卫生厅厅长姚志彬2007年总结，广东医疗市场98％是非营利性医院，2％是民营医院。

    2、非营利性医院中，起医疗主导作用，肩负最大部分医疗任务的是非营利的三甲医院。、

 

    五、保证非营利的三甲医院发挥最大作用是稳定医疗环境当务之急。

    1、群众需要专家级的治疗，群众的温饱解决以后，根据马洛夫的需要层次，健康就变成最重要的，由于长期以来初级医疗的水平低下，以及曾经区级以下医疗站点为病人点菜单式开药，使群众对其失去信心，而三甲医院的教授号成为热捧的对象，打个喷嚏都要找教授看，切条阑尾都要教授主刀，是导致看病难的一个主要症结。虽经引导可让轻病人看社区医院，但谁又敢说打喷嚏一定是小毛病，右下腹痛一定是阑尾炎？

    2、非营利的三甲医院有严谨的诊疗程序及规范，有严格的准入制度，各种检验齐全，质量稳定；影像检查能细致入微；各科水平相对较好；使病人得到全方位、准确、到位的诊断治疗。

在三甲医院工作经常看到一些基层转上来的病人，诊断未明又乱试药；加上检查治疗不到位使病情复杂；还有不该做的手术给做了，手术术式不规范，甚至不知做了什么术式，导致不可逆的损伤；还有准入制不严，请过一个医生来做过一台某手术就自己开展……，导致医疗效果与三甲医院大相径庭。

    3、在没有政府合适投入的三甲医院里，硬件不到位，病房条件差强人意，一个科仅20?30张床，强大的人力资源，规范的治疗程序，使许多三甲医院科室未能发挥其最大作用，如果政府在三甲医院硬件建设上给予合适的均衡的支持，三甲医院定能发挥其最大效能，为解决看病难，看病贵起巨大缓冲作用。

    4、社区医院及全科医生的做法是为未来着想很好的思路，但如不解决原来的医务人员的素质低，新的全科医生的培训、执业以及他们的继续教育、晋升、提升水平、及有坚强的后盾等问题，这种做法是走不远的。合格的临床医生是成熟型的，必须在综合性大医院浸润5年或以上，而且以后还有不断进修、提升的机会才能保证其水平。总之，社区医院及全科医生制还有十年以上的长路要走，到时才能摸索出一个相对可行，稳定的模式; 与其花巨大的投资去建立这种模式，只能解决初级医疗问题，还不如同时先打造好现有的三甲医院，让它们在医疗中起到更大的作用。

归纳起来值得反思的问题：

1、政府能为医疗投入多少？纳税人的钱怎样才能投入到真正的医疗中来？

2、政府不能只管医院，不办医院！

3、非营利制性三甲医院是政府在解决群众治病的主流及中坚力量，必须按医疗的需求设计好规模、布局……，政府医院必须政府建！

4、如果中央划拨款项给地方三甲医院不足，地方政府是否应补足，使所有在地方的医院均衡地发展，俗语说“一方水土养育一方百姓”。

5、社区医院及全科医生制还有十年长路要走，对这些只解决基础医疗问题的投入的同时，先把三甲医院打造好，更能顺应群众要求。

6、三甲医院能够有良好的环境、充足的床位，加上合理的管理模式，医生不再需要为买设备及建大楼而想尽办法创收时，更有利于解决看病难、看病贵等问题。

安全及规范化治疗是医疗的核心，即使向社区医院投资多几倍，也不如投入三甲医院能达到的实效，因此目前政府应全力打造好三甲的医疗大船，让它在解决看病难，看病贵中起更大作用，更顺应群众需要，为政府分担更多医疗上的担忧。