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- 未破裂颅内动脉瘤(UIA)的出血因素分析
- 作者:魏麟|发布时间:2010-05-09|浏览量:231次
随着人们对颅内动脉瘤的认识提高以及各种诊断方法的先进化,使动脉瘤的发现率在我国呈上升趋势,尤其是未破裂动脉瘤被检出率明显提高。对于未破裂颅内动脉瘤(UIA),无论是病人及其家属,还是医生都面临一个难题,UIA是不是需要干预治疗?其出血的几率有多大?是否会影响病人生命?当医生面对这样问题时,有时无法给予一个明确的答复,我们只能从未来可能影响动脉瘤破裂出血的有关因素来分析,希望能让大家更多的认识这个问题。山东省千佛山医院神经外科魏麟
当今,对未破裂颅内动脉瘤破裂因素的研究存在相当大的差异,各国家和地区的技术水平、条件的不同,选择录入标准的不同,以及随访时间的长短,以及其他各种各样的因素,都会对结果产生重大影响。目前对影响动脉瘤破裂的因素还没有形成一个统一的共识。但随着先进的神经影像技术、显微神经外科和血管内技术的广泛应用,对未破裂动脉瘤的熟悉必将提高到一个新的高度。
1动脉瘤的大小
动脉瘤的大小可能是最主要的影响破裂危险性的因素。国际未破裂动脉瘤联合研究的一项前瞻性研究把未破裂动脉瘤分为两组:一组为前循环动脉瘤,五年累积破裂率分别为0,2.6%,14.5%,40%。另一组为后循环动脉瘤,对同大小分类中,五年破裂率分别为2.5%,14.5%,18.4%,50%。动脉瘤破裂率在两组之间差异无显著性。但显示了一个随动脉瘤直径增加而增加的破裂率。
Rinkel等对多项随访研究进行了回顾:495例患者中有75例在随访中发生了破裂,年破裂率为1.9%,女性患者较男性患者易于破裂、年龄大者更易于破裂;症状性动脉瘤破裂率明显高于无症状性动脉瘤,其年破裂率分别为6.5%和0.8%;后循环和直径10mm动脉瘤较易破裂,比数比分别为4.4和4.0。
另一项对727例UIAs,平均随访了7.5年的国际调查显示,动脉瘤直径10mm,年破裂率为0.05%;直径≥10mm,年破裂率为1%;直径≥25mm的巨大UIAs,第1年的破裂率为6%。
1987年Wiebers等在前期65例患者的基础上告了对130例共161个未破裂颅内动脉瘤的随访结果,平均随访时间8.3年,结果有15例破裂,其中14例死亡,且直径均10mm,而10mm者共102例无一例破裂,Cox回归分析提示仅有动脉瘤直径是破裂的危险因素
Juvela等认为:动脉瘤直径每增加1mm,其破裂的危险性相应增加1.1倍。调整动脉瘤群体的性别、高血压后,动脉瘤大小和患者年龄仍是影响动脉瘤破裂的有效危险因素。
动脉瘤直径是明确的破裂危险因素,尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并不确切。
2动脉瘤的位置
Rinkel等报告,大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂危险性是1%,颈内动脉动脉瘤为1.2%,后循环动脉瘤为4.4%。
国际合作研究统计,不同部位动脉瘤破裂的危险度不同,后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的UIAs更加轻易破裂。对先前没有蛛网膜下腔出血,位于后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端部位的直径≥25mm、10~24mm和10mm的UIAs,在7.5年期间的破裂危险率分别为45%、15%和2%,其余位置在7.5年期间的出血率则分别为8%、3%和0。
Inagawa等对769个未破裂动脉瘤的观察研究中发现,67%在研究期间发生了破裂,33%未破裂。其中,前交通动脉瘤中89%破裂,中动脉62%,颈内58%,椎基底53%。随访到的55个未破裂动脉瘤中,只有4个10mm,2个位于前交通动脉。
各家道的破裂的危险部位不完全一致。
3性别影响
Juvela等认为,女性是动脉瘤形成的危险因素。Iwamoto等发现,50岁以上的破裂动脉瘤患者中,55%~60%是女性。
Rinkel等回顾文献统计结果,男性和女性的破裂的危险性分别为1.3%和2.6%。
4年龄
各家道的结果不一。有的认为年龄越大,未破裂颅内动脉瘤破裂出血的可能性越大。Wiebers等认为,年龄59岁者,发生破裂出血的危险性是年轻患者的两倍。Wiebers等对4060例患者的随访,进一步表明年龄是影响未破裂颅内动脉瘤破裂出血的高危因素。但另一些学者却告,随着年龄的增长,动脉瘤破裂的危险性反而降低。
5高血压
高血压患者为高血流动力,其不仅可以影响动脉瘤的形成,而且可以影响动脉瘤的破裂出血。但高血压对动脉瘤破裂的影响还存在争议。Juvela认为高血压在致死性SAH患者中有重要意义,但在一般的SAH中与非高血压患者没有明显差异。Taylor等报告,高血压仅使老龄患者动脉瘤破裂的危险性增高。而Asari等报告,高血压的存在使动脉瘤破裂的总体危险性增高。
6吸烟
研究表明,吸烟可以影响动脉瘤的形成、加速其增长,并诱发其破裂出血。Juvela对142例病人进行调查,发现吸烟是导致SAH的一个独立因素,吸烟可使血压短暂升高,且吸烟可使血管壁发生病理性变化,可导致血管痉挛的发生。过量吸烟作为时间依靠性相关变量,是动脉瘤破裂最危险的因素。
ISUIA回顾性调查研究结果表明,动脉瘤患者中吸烟者占60.6%。Juvela等经长期随访发现,在芬兰蛛网膜下腔出血患者中,吸烟者占45%~75%,而在成年人中,吸烟者只占20%~35%,表明吸烟可能促进动脉瘤形成或生长加速相关,从而增加蛛网膜下腔出血的风险。
7家族史
Ronkainen等研究来自于91个家庭113例颅内动脉瘤患者发现约10%的动脉瘤患者有家族史。进一步细致的调查显示,在动脉瘤性SAH患者第一代亲属中,患颅内动脉瘤破裂的危险性要较普通人群高出2~4倍,而同胞的相对危险性高达6倍。
Raaymakers用MRA筛选193例散发脑动脉瘤并发蛛网膜下腔出血的626例第1代直系亲属,结果有25例有脑动脉瘤的存在,其中同胞是最危险的因素,比起子代的危险度更高,而多发性或年轻的脑动脉瘤患者其亲属的患病率更高。
8其他因素
研究表明,动脉瘤的形态、有无症状、多发与单发、饮酒、服用某些药物等与动脉瘤破裂之间有关。分叶状动脉瘤比规则者更易破裂。症状性动脉瘤较无症状性动脉瘤易于破裂,如表现为颅神经麻痹或有占位效应的动脉瘤破裂的危险性也比较高。多发性者较单发的动脉瘤更易于破裂,如以前曾出现某个动脉瘤破裂,则其他未破裂颅内动脉瘤出现破裂的可能性大大增加。
Juvela等对道142例共181个未破裂动脉瘤,平均随访13.9年,年出血率为1.4%,其中症状性动脉瘤为每年3.6%,偶然性动脉瘤为每年1.5%,多发性动脉瘤为每年1.3%。
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