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- 王芳副主任医师 硕士
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医院:
中国中医科学院望京医院
科室:
肿瘤科
- 中西医结合治疗晚期卵巢癌肠梗阻
- 作者:王芳|发布时间:2012-01-12|浏览量:773次
肠梗阻是晚期卵巢癌患者常见的严重并发症,且易并发感染、营养不良,水、电解质失衡,严重影响患者生存质量,威胁患者生命,其中位生存期约78- 112天〔1-3〕。目前临床针对卵巢癌肠梗阻尚无规范化治疗方案,多凭临床经验,采取姑息性手术切除、或胃肠减压等内科保守治疗,效果多不理想。祖国医学在长期的临床实践中积累了相当多的经验,采用中西医结合的治疗手段,个体化治疗能更有效的缓解癌性肠梗阻,对提高晚期卵巢癌患者的生活质量、延长生存期有一定的临床价值。中国中医科学院望京医院中医肿瘤科王芳
1.中医对肠梗阻的认识
癌性梗阻辨证属于中医“肠结”“腹痛”及“反胃”等范畴,从证候上与阳明腑实证相似,但癌性梗阻与非癌性梗阻的中医辨证上有着明显的不同点,癌性梗阻除了肠腑气机不通之外,尚有气血瘀滞、瘀毒交阻、凝聚成形等特点,外加患者高龄、久病等因素,气血耗伤多已存在,在辨证上以虚实夹杂、本虚标实为主要特点。
肿瘤性梗阻都发生于胃肠道,与脾胃功能密切相关。对于本病的病因病机认识,中医学认为肿瘤成形于局部,但不仅仅是局部性的疾病,而关乎于全身。由于各种致病因素的作用,使得机体阴阳失调,脏腑经络气血功能障碍,从而引起气滞、血瘀、痰浊、湿聚、热毒等各种病理状态的发生,这些因素进一步发展, 相互作用阻塞于肠道,最终形成癌肿〔4〕。中医学认为,脾胃为后天之本,脾气虚弱则脾不升清,胃阴不足则胃不降浊,故而湿浊壅滞;邪毒内侵,与痰湿、血瘀互结,久之壅塞于肠道,形成肿块,继而阻碍中焦气血运行,使脾气更虚,胃失和降,最终造成肠腑不通。因此,肿瘤性梗阻与脾虚、痰湿、血瘀、外邪四者关系最为密切。传统中医学认为本病发生的根本是由于肿块阻于肠道,其转归与正虚和邪毒两方面的平衡、制约息息相关。正如《素问?评热病论》所述“邪之所凑,其气必虚”。
2.癌性梗阻的诊断
肠梗阻是晚期卵巢癌极易出现的严重不良并发症,其发病机制复杂,常由局部肿瘤转移、浸润、压迫等多种因素综合发生,癌性肠梗阻在发病及治疗上有别于非癌性肠梗阻。晚期卵巢癌常出现腹腔广泛转移,局部浸润或粘连,最终发展为肠梗阻。恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction 简称MOB),是指原发性或转移性肿瘤造成的肠道梗阻,根据其临床表现及中医古籍的描述可归属为“肠结”、“呕吐”、“腹痛”等范畴。
2.1 影像学检查是尽早确诊的重要检查手段,包括:
1、 X线立位腹平片
肠梗阻发生4-6小时后,可显示肠腔内充气,X线片见肠腔扩张、肠内液气平面。
2、 腹部CT检查
较X线平片更直接、准确,可见到肠腔扩张、肠内液气平面,可评估梗阻部位及程度、
肿瘤病变范围,以判断梗阻属低位或高位梗阻。
3、 PET-CT检查
肿瘤腹膜转移是导致治疗失败及病人死亡的主要原因[ 5 ] ,不论粘连性肠梗阻还是肿瘤引起的肠梗阻,由于梗阻部位多位于小肠,且卵巢癌转移部位以盆腔淋巴结转移、腹膜后淋巴结转移、肠管及其周围和阴道残端肿瘤复发多见,其余部位转移发生频率依次为肠系膜、肝包膜、肝脏、腹膜、骨骼、腹壁及腹股沟等,转移数量总体上以淋巴结居多,转移灶多局限于腹腔和盆腔,转移部位、梗阻原因多不易为B 型超声、CT 或钡剂灌肠造影等常规检查所确定。该检查能明确梗阻原因及部位,对选择治疗方案更为重要[ 6 ]。
2.2 肿瘤标记物 CA125
肿瘤标志物CA125 对卵巢癌的诊断和病情监测具有一定的价值, 其水平过高或增长速度过快,常提示卵巢癌复发。卵巢癌经初次手术及化疗达到临床治愈后,仍有85%的患者在近期或远期出现复发,且复发灶多局限在腹腔内脏器表面,早期无明显症状,传统的影像学检查往往不易发现。而且有相当一部分卵巢癌梗阻患者CA125 水平升高而常规影像学检查阴性或不能明确诊断[7]。
3. 西医治疗
手术治疗癌性梗阻,彻底祛除梗阻的原因或改变肠道通路,这是治疗的根本方法,但手术治疗癌性梗阻存在着治疗上的难点,手术治疗应严格掌握适应症。适用于肿瘤局限、单一部位梗阻, 并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者, 以及非手术治疗无效的患者。有腹腔广泛转移、大量腹水并引流后复发、一般情况差、高龄、有严重心、肺功能疾患的患者不宜手术治疗。
4.中医药治疗
4.1 分型论治
卵巢癌目前分型各家说法各一,郁仁存将卵巢癌分为湿热蕴毒、气虚血瘀、痰湿凝聚、气阴两虚四型[ 8 ] ;谭开基等将本病分为脾虚痰湿、湿热蕴毒、气滞血瘀、气血亏虚四型[ 9 ] ;王玉荣等将本病分为气滞血瘀、痰湿凝聚、湿热瘀毒、水湿停滞、气血两虚型[ 10 ] ;孙桂芝将本病分为肝气郁结型、脾气虚型、肝肾阴虚型、阴虚型四型治疗,临床取得较好的疗效[ 11 ] 。胡凯文[ 12 ]等将癌性肠梗阻分为四型:瘀毒热结、气机阻滞、阴津亏损、寒结肠腑,分别治以化瘀解毒通腑,方用桃核承气汤加减;行气通腑,方用小承气汤加味;益气养阴,方用增液承气汤加减;温里通腑,方用大黄附子细辛汤加味,取得一定疗效。彭氏[13]治疗癌性梗阻以大承气汤为基本方剂,治以荡涤热结、通里攻下,其药理研究证实该方法能调节胃肠运动功能,灭活内毒素,清除氧自由基,逐除肠道菌毒,抑制炎性过程,进而增强对重要脏器的保护[14]。加败酱草解毒消痈、祛瘀止痛。气滞血瘀型加用丹参、赤芍,通过活血化瘀能降低血管阻力,改善微循环,增强组织的血流灌注,因此改善肠管和肠系膜的血运,对病损肠管起保护作用,此外还能增强腹膜的吸收能力,加快腹腔内渗液的吸收,有助于炎症消散,同时活血化瘀药还有抗炎、免疫的作用,促进病变组织的修复。正虚邪实型加用黄芪、当归、生地,通过补益气血能调节和改善机体的生理功能,增强机体的抗病能力,并促进损伤组织的修复。李氏[15]采用中医通阳降浊法治疗阴寒移浊之邪为病的不完全性肠梗阻12例,药用生赭石、炮附子、肉桂、小茵香、沉香、厚朴、生大黄、川楝子、红花,治愈10例, 好转1例, 无效1例,总有效率91.7%。
4.2 外治法
目前临床上主要还是以中药灌肠与肛滴为最主要和最常用的方法。中药直肠灌肠给药,可以使梗阻远端肠内粪便排出,有助于消除梗阻段肠管的水肿。特别是中药肛滴法增加了中药给药途径,药物通过直肠吸收,直肠给药吸收快,疗效好。克服了苦寒药对胃肠的负面影响, 对下消化道肿瘤、妇科肿瘤均有局部治疗作用[ 16 ]。黄氏[ 17 ]采用中药灌肠综合法治疗因腹腔转移癌所致的癌性肠梗阻15例,用小承气汤加味(药用大黄、枳实、厚朴、莱菔子等)以行气通腹,保留灌肠, 1次/天,配合胃肠减压、补液、对症支持疗法,结果总有效率为53. 3% ,可以减轻或缓解癌性肠梗阻的症状,改善病人的生存质量。
结语
卵巢癌所致肠梗阻一直是严重危及患者生命的恶性并发症,早期发现及诊断有利于为姑息性手术切除争取宝贵时间,明确转移、梗阻情况可以更系统的选择治疗方案。近年来PET/CT检查应用日益广泛,能观察到梗阻原因不易为B超、CT等常规检查手段所确定的病例。鉴于卵巢癌肠梗阻发病多隐匿,临床症状复杂,其诊断常需借助影像学检查、血清肿瘤标记物检查及临床症状等综合检查结果获得,如果能明确梗阻部位、观察转移范围是局限还是广泛,对进一步选择治疗方案有指导意义,若病灶局限,可选择姑息性手术切除,术后行放化疗,预后较好;若腹腔转移较广泛,梗阻部位不宜手术,可选择内科保守治疗,这样更有益于提高患者生活质量。
中医药能够明显改善晚期肿瘤患者的症状,提高生存质量。手术目前仍为治疗癌性肠梗阻的主要方法,但临床所见大量晚期卵巢癌肠梗阻患者早已出现正气虚耗、合并症多见的情形,丧失手术机会,外加癌性梗阻的手术治疗效果并不满意,原因如下:(一)探查发现不可手术的机率高,文献报道为12%~18%〔1〕、(二)是死于术后并发症的机率较高,文献报道为12%~15.8%〔1-2〕、(三)是术后患者生存期短,文献报告为78一102天〔1-2〕。手术治疗的优势被较高的手术失败率和死亡率所抵消。所以中医药在围手术期的运用,特别是在梗阻患者缓解症状、创造手术条件方面,应该发挥更多的作用。对于无法进行手术治疗的晚期肿瘤性梗阻患者,仍然可以采用中医药进行姑息治疗,给予中药外用或胃管内给药,适当配合小剂量、姑息性放化疗及内分泌、免疫等疗法,以争取缓解梗阻症状,改善生存质量,最大限度的延长病人的生存期。
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