- 广东省人民医院,广东省医科院眼科所 开展CK 治疗老花眼
- 作者:郭海科|发布时间:2009-02-11|浏览量:3749次
日受青睐的新型屈光手术??传导性热成形术
郭海科
[摘要] 传导性热成形术是一种新型的屈光手术,它可以安全、有效的矫正低、中度老视和远视的症状,我们就传导性热成形术的原理、在临床上的应用及发展情况加以综述。广东省人民医院眼科郭海科
[关键词] 传导性热成形术;屈光手术;老视;远视
近年来,有一种新型的屈光手术??传导性热成形术(CK),正日益受到人们的青睐,它给老视和远视患者带来了福音,可以使他们免除佩戴眼镜的烦恼。美国眼科学会在2003年全国性的眼屈光手术趋势调查显示:准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)继续占据主导地位,行CK、CLE(透明晶状体摘除)、PIOL(白内障超声乳化人工晶状体值入术)的患者日益增多,而行RK(放射状角膜切开术)、LTK(激光角膜热成形术)的患者明显减少[1]。CK手术主要适用于(+0.75D?+3.0D合并<-0.75D散光、>40岁=的低、中度的远视、老视患者,可以矫正角膜屈光手术后、白内障术后的残余远视、远视散光[2],尤其适合于白内障术后同时要求近距离工作的患者。我们就这一新型屈光手术??传导性热成形术综述如下:
一 CK的发展历史
早在一百多年前,LANS就描述了角膜局部加热后可以产生胶原收缩而改变角膜曲率的变化。在1975年,Gasset 和 Kaufman 实施了第一例角膜热成形术?试图通过加热后角膜中央胶原收缩而使圆锥角膜变平,可术后发生了角膜上皮延迟愈合,角膜疤痕,继发性感染,角膜新生血管的并发症。Aquavella报导有些病例因为高温而产生了角膜胶原溶解和角膜穿孔现象。1981年,Fyodorov发明了一种新技术,应用可以伸缩的加热镍合金探针刺入角膜95%的深度可以控制热灼伤,但这项很有希望的技术却因早期不可避免的屈光回退而限制了它的应用。随后有学者进行了激光角膜热成形术和射频热成形术的研究,但均未在临床上得到推广应用。在1993年,Mendez和他的研究小组开此CK手术的研究工作,Mendez相信可控制的直接接触基质胶原的高频电流可以产生最低的能量和热效应而达到想要的效果[3]。经过大量的基础研究和临床实验,2002年FDA批准CK可应用于低、中度远视的治疗。
二 CK的手术原理
CK手术是由 Viewpoint CK手术系统来完成的。 Viewpoint CK手术系统包括射频能量发射仪;手柄;可重复使用的连接导线的笔形针头、开睑器;控制能量释放的脚踏;与手柄相联的一次性的无菌不锈钢探针,长450微米,直径90微米。探针的射频电流释放水平和持续时间是预先设置的,以确定每一个点产生的能量相同。治疗设置的默认值是功率0.6w、持续时间0.6秒。根据不同的手术要求预先设置8-32个穿刺点,通过刺入外周角膜基质的探针释放350Khz的射频电流,角膜胶原通过自身的电阻抗而产生热量,热效应产生大约150-200微米宽,500微米深(大约角膜厚度的80%)的足迹。每一个穿刺点通电产热后胶原都会发生皱缩,点与点之间相连形成环形的紧张带从而增加了角膜中央的曲率,达到减轻远视的效果[4]。热效应所达到的温度范围是非常重要的参考值,人角膜胶原加热到55°?58°可以收缩三分之一的长度,能使角膜局部变平,加热到65°时可以产生最大的收缩力,冷却后角膜胶原可以保持原来的构型,因此Viewpoint CK系统的温度窗设置在65°[5]。
图1:Viewpoint CK手术系统
图2:CK 角膜重塑术探针
三 CK的手术方法
在五分钟之内结膜点表麻药3?5次,用开睑器充分暴露角膜,注意不要让贴膜阻止开睑器与眼睑的直接接触,因为这将会影响到电路回流。术中反复交代患者要注视头顶的灯,先用钝针头在角膜的瞳孔中心处做一标记,然后用涂了龙胆紫或孟加拉玫瑰红的标志器轻压角膜,在角膜上留下染色的印迹,标志器周边有8个交叉点,根据每一个点可以区分6,7,8三个直径的角膜范围。标志器的中心点必须放在原瞳孔中心的标记处。角膜表面须用无棉絮的海棉保持干燥,湿的角膜表面会吸收热量而影响胶原的收缩[4]。
图3:CK角膜标志器
术前必须在显微镜下检查探针是否弯曲,根据要矫正的度数来确定治疗点的数目。穿刺的方法有两种,一为传统手法,即探针刺入预定的深度后立即通电,达到预定的时间就拔出探针;二为轻触法,探针刺入预定深度后再稍稍退出少许,使角膜保持原来的曲面而不变形,然后通电,通电过程中再将探针深入到原来的预定深度。轻触法所能矫正的远视度数要大于传统手法。两种手法的矫正度数如下图:
图四:CK治疗参数
Conventional CK |
Light touch CK |
8sports +0.75d 7mm |
8sports +1d 8mm |
16sports +1.00d to +1.62d 6mm+7mm |
8sports +1.75d 7mm |
24sports 1.75d to +2.25d 6mm+7mm+8mm |
16sports +2.5d 7mm+8mm |
32sports +2.37d to 3.00d 6mm+7mm(14 sports)+8mm |
24sports +4.5d 6mm+7mm+8mm |
CK手术系统还配有辅助照明光环,可以在角膜中央形成一圆形的光圈,可以在术中用来识别是否有角膜散光及其严重程度,光圈越圆,表示散光越小。医生可以根据角膜中央的光圈形状来适当的调整治疗点,使角膜散光最小化。
四 CK的安全性
作为一种新兴的屈光手术,人们最先关注的是安全性问题。由于CK的手术操作均在6mm以外的角膜基质进行,基本避开了瞳孔区;CK探针直径仅为90um,对角膜造成的损伤小;不需制作带上皮的角膜辨,不会切断角膜神经纤维;所以CK手术的安全性要明显高于Lasik等其它屈光手术,是目前最为安全的角膜屈光手术。Naoumidi 教授[5]在将择期行穿透性角膜移植的患者角膜上进行了人角膜CK术后的组织学研究,CK探针通电后所产生的温度被控制在65°,不会造成角膜胶原纤维的变性、坏死。术后第一天,治疗点局部角膜上皮细胞发生轻度变性,上皮层与前弹力层之间有少量的积液,术后治疗点的角膜胶原发生皱缩改变,少量角膜细胞发生碎裂及空泡样改变,内皮细胞未见明显的改变;一周后,角膜上皮完全恢复,角膜上皮和前弹力层之间已基本正常;术后第一天,第三天,一周角膜组织均未发生炎性改变;术后六个月,角膜上皮层有轻微增厚,前弹力层部分被类似于活性成纤维细胞所代,CK治疗点的角膜厚度有轻微变薄。
在 2001年,Asbell博士和他的CK研究小组最早报导了在13家眼科中心两年内CK术后12个月的临床随访观察结果[4]。术后随访观察了203只眼,术后非矫正视力(UCVA)91%≥0.5,51%≥1.0,验光球镜度数58%在±0.5D,91%在±1.00D,99%在±2.00D。平均残余屈光度变化3到6个月之间为0.26D±0.49,6到9个月之间为0.09±0.37,9到12个月为0.13±0.39。两年的随访结果显示:CK术后六个月屈光度数基本稳定;因其避开了视轴,不用切削角膜组织,在治疗低、中度远视时其视力改善和可预测性要优于PRK及LASIK,术后稳定效果要超过LTK。Pallikaris和Naoumidi教授[6]报导了CK术后30个月的随访观察结果:术后12个月,平均验光球镜度数为-0.06±0.8D;术后30个月,平均验光球镜度数为-0.02±0.7D,68%的验光球镜度数在±0.5D,92%在±1.0D,所有术眼的验光球镜度数在±2.00D;术后30个月的术眼UCVA52.5%≥1.0,89%≥0.5,没有一只术眼的视力损失达到两行;所有术眼的对比敏感度没有发生明显的改变。McDonald博士[2]2005年总结报导了由12家眼科中心,19位眼科医师实施的400例CK手术术后两年的随访观察结果:在术后12个月,97.5%的术眼视力得到了有效的改善,54%的术眼术后UCVA≥1.0,92%的术眼术后UCVA≥0.5,平均验光球镜度数61%在0.5D,88%在1.00D;术后一个月时存在大约0.5D的近视,术后6个月已基本恢复到正视;在术后24个月时,有20%的术眼视力有轻度回退,2%的术眼术后最佳矫正视力损失两行,验光球镜度数≥2.00D的术眼低于1%;术后1个月时有4例术眼发生轻微的角膜混浊(Haze),术后3至6个月时仅1例术眼存在轻微的Haze,术后1至2年无术眼存在Haze;术后6个月时对比敏感度检查显示:在1.5、3、6、12、18空间频率无异常,无眩光现象;术后无术眼发生干眼症。大量的临床研究表明CK手术是一种非常安全、有效的角膜屈光手术。
五 CK在屈光手术中的应用
5.1 矫正低、中度远视 McDonald博士在CK手术的临床应用研究和推广方面做了大量深入而细致的工作。早在2002年,McDonald博士报导了由13家眼科中心、20名眼科医师实施的355只眼CK术后一年的多临床中心研究结果[7]:应用CK矫正40岁以上患者的低、中度远视安全,有效,稳定,治疗点留下较深的圆柱样足迹,但不伤及内皮层,其术后非矫正视力、可预测性和稳定性方面要好于其它的远视矫正手术。2002年,美国FDA批准了ViewPoinrt CK系统(Refractec)治疗低、中度远视(+0.75D~ +3.25D并<-0.75D散光、>40岁=。
5.2 矫正轻、中度老视 McDonald博士给143位经美国FDA临床实验登记的老视患者施行了CK手术[8]。在拟提高近视力的术眼术后六个月,77%≥J3;在近视力≥J3的所有术眼85%其远视力≥0.6;在提高近视力的术眼术后六个月,66%显然验光球镜度数(Manifest refraction spherical equivalent ,MRSE)在±0.5D之间,术后3至6个月89%MRSE在±0.5D之间;76%的患者对手术过程及效果非常满意;CK可以安全,有效的提高老视眼的功能性视力,完全可以和LASIK手术相娉美。2004年3月,FDA同意CK用于治疗老视(+0.75D~ +3.25D并<-0.75D散光、>40岁)。
5.3 在白内障超声乳化术后的应用 白内障超声乳化术的手术器械和手术技巧近年来得到了迅速的发展,手术本身的并发症已日益减少,但因A超测量和人工晶状体计算公式本身的误差所导致的术后过矫、残余性远视日益引起人们的重视。Claramonte教授给16位白内障术后残余性远视的患者实施了CK矫正术[9]:白内障术后的平均UCVA是0.32±0.16,CK术后六个月平均UCVA达到0.5±0.21;白内障术后平均BSCVA是0.67±0.26,CK术后六个月平均BSCVA是0.67±0.26;白内障术后平均的残余球镜度数是+1.73±0.64D,CK术后六个月是+0.4±0.86D;白内障术后平均的中央角膜曲率是43.49±2.17D,CK术后六个月平均的中央角膜曲率是45.43±2.86D;CK术后无一例发生并发症。对于白内障术后正视眼的患者,我们也可以通过行CK术以非常小的远视力损失来提高非主导眼的近视力以满足近距离工作的要求,因白内障术后屈光度数稳定,对于同时要求近距离工作的白内障术后患者来说,CK无疑是最佳的选择。
5.4 矫正远视散光 Naoumidi 博士给47只具有远视散光的眼睛实施了CK手术[10],(术前远视在+1.00?+4.50D,散光在-0.50?-3.50D),术后随访观察两年:术前平均MRSE是+2.11±0.88D,术后两年为-0.50±0.77D;术后两年UCVA≥1.0的有37%,≥0.5的有97%;术后两年没有术眼的远视力损失超过两行,所有术眼的散光<1.50D。Naoumidi 博士总结认为应用CK矫正<+1.75D的轻度远视散光安全,稳定有效。Pallikaris 教授给四例因行其它角膜屈光手术引起不规则远视散光的术眼实施了CK手术[11]:四例术眼中远视最高达+5.50D,远视散光最高达+5.75D,结果无一例发生并发症,所有术眼的UCVA提高三行以上。Pallikaris 教授认为CK是矫正不规则散光损伤最小的一种手术方式。
5.5 CK与LASIK CK与LASIK是目前最重要的两种角膜屈光手术,都可以应用于近视和远视的治疗,但更多的情况下是应用CK来治疗远视,应用LASIK来治疗近视。非常有意义的是这两种手术方式可以用来相互补充彼此的不足。Naoumidi 博士曾应用CK来矫正两例LASIK术后残余远视散光,取得了良好的效果[10]。 也有术者应用LASIK来矫正CK术后的残余性远视获得了成功[12-13 ],研究发现CK术后三个月行LASIK不会影响角膜上皮瓣的制作,术后角膜地形、屈光状态都较稳定[13]。曾有术者报导一例应用CK矫正LASIK术后残余远视散光时发生角膜穿孔[14],这提醒我们在这种情况下做穿刺点时要适当避开原来的角膜伤口。CK和LASIK术后的创伤愈合反应及组织病理学变化非常的相似[15],对比研究CK和LASIK术后的角膜地形图结果显示:CK可以有效的使角膜中央变得更为陡峭,CK术后的功能性光学区要大于LASIK术后[16]。
结论:
CK手术因其损伤小、避开了瞳孔区角膜、不需制作角膜瓣、术后并发症少而日益受到了眼科医师和患者的青睐。它可以有效地改善远视和老视患者的视觉质量,尤其适用于白内障术后要求提高近视力的患者,是一种具有良好前景的角膜屈光手术。如何提高CK术后预期目标视力的精确性,如何控制术后屈光回退,这都需要我们作更进一步的深入研究。
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