肺癌的外科治疗

肺癌外科治疗

重庆市肿瘤医院胸外科

江跃全

NSCLC外科治疗

 重庆市肿瘤医院胸外科江跃全

肺癌外科治疗历史及现状

发病率

  肺癌发生率逐年增高，20世纪初尚属罕见。

  至20世纪90年代初欧美国家的肺癌发生率已占恶性肿瘤首位。

  现在我国城镇居民恶性肿瘤死亡中，肺癌已升至第一位，占恶性肿瘤死亡的1/3，死亡人数较乳腺癌、前列腺癌和结肠癌的总和还多。

中国肺癌患者数持续增加

中国肺癌发病率持续上升

肺癌外科的发展史

1933美国首例肺癌的全肺切除术

1941年我国首例肺癌的全肺切除术

50年代观念改变,肺叶切除取代全肺 ,达到与全肺同样疗效,并降低了手术死亡率和并发症。

70年代  支气管及隆突成形术。

80年代  淋巴结清扫。

90年代  心血管外科技术应用于局部晚期肺癌手术，实行扩大切除及心脏大血管重建。

最近10年  以手术为主的综合治疗能提高生存率，并进行个体化治疗。

肺癌外科治疗现状

目前肺癌的基本治疗原则仍是争取早期手术治疗，中 、晚期患者争取以手术为主的综合治疗。

随着手术技能的提高及监护情况的改善，肺癌的切除率不断提高，并发症及死亡率不断下降，术后总5年生存率已达30％～42％。 （外科手术是可手术患者首选的治疗，但仅20%病人适合手术）

NSCLC分期与外科治疗

•Stage I: The earliest stage of lung cancer. The tumor is found only in one lung and has not spread to any lymph nodes.

•Stage II: The tumor has spread to lymph nodes that are contained within the surrounding lung.

•Stage IIIa: The tumor has spread to the lymph nodes outside of the lung, to those the tracheal area, including the chest wall and diaphragm on the same side as the cancer started.

•Stage IIIb: The tumor has spread to the lymph nodes on the opposite lung or in the neck.

•Stage IV: The tumor has spread to other parts of the lungs or distantly throughout the body.

分期与治疗（非小?胞肺癌）

Stage

　IA 　    

  IB　　 　  手术

　IIA　　　　术后化疗（效果未知）

  IIB　　

　IIIA　       手术

　　　　         术前放化疗　　　  　　

　　　　　       并术后放化疗

　

　IIIB　　   部分患者仍可以考虑手术等综合治疗

　IV        

    Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的外科治疗

Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的标准手术方式仍是肺叶切除。

肺段切除或楔形切除并不是早期NSCLC的首选手术模式.

目前肺段切除等局部治疗模式主要用于因各种原因不能耐受肺叶切除的早期患者。

Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的外科治疗效果

国内报道术后5年生存率Ⅰa 80%～83%、 Ⅰb 62%～65%; Ⅱ期术后总5年生存率约50％，但脏层胸膜受侵者为32%，未受侵者为58%

国外大宗随访资料显示，Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者手术治疗的5年生存率分别为64.6％ 和41.2％ 

Ⅰ、Ⅱ期NSCLC行手术治疗的疗效已被认同并达成共识。 

淋巴结清扫

肺癌纵隔淋巴结清扫主要有两种模式

  1. 纵隔淋巴结采样,主要强调有选择性地切除淋巴结,同时切除肉眼怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结。（美蓝标记、同位素示踪寻找前哨淋巴结）

  2. 系统性纵隔淋巴结清扫术,要求术中将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织整块切除。 

这两种模式的采用尚有争议。许多学者认为对早期肺癌患者,系统性纵隔淋巴结清扫是必要的。 

术

ⅢA期(N₂) NSCLC的治疗

何为N2？该如何选择治疗？疗效如何？

N2指肺癌伴同侧纵隔或隆突下淋巴结转移。40%～４5%就诊时伴有N2

对于N₂的NSCLC ( ⅢA期)的治疗选择至今仍有分歧。

资料表明, N₂的NSCLC外科治疗的适应证是肿瘤限于T₁或T₂,属非腺癌细胞类型,纵隔转移性淋巴结不超过3枚者。

N2肺癌手术切除完全，5年生存率20%～40%；不完全，9%～18%，平均10%

ⅢA期(T3) NSCLC的治疗

术前诊断T₃的病人,要积极检查纵隔淋巴结的转移情况。 (T₃N₂患者是否适合外科治疗,还值得进一步研究) 

胸壁受侵的外科治疗：占5%，切除包括肺、受侵的软组织（壁胸膜或肋间肌）或骨骼（肋骨）及纵隔淋巴结清扫，且切缘距肿瘤>2cm。

ⅢA期(T3)NSCLC的治疗效果

Tab. 2  The survival overview of patients with extend chest wall resection for lung cancer

author        n      survival rate（%）               influencing factor

Dilege       43       34（3yr）          completeness of resection, nodal involvement

Roviaro    146     22.7（5yr） performance of radical en bloc resection 

                                                （1970-1979)

                            14.1（5yr）（1980-1989）        

                            42.7（5yr）（1990-1999）

Facciolo   104     61.4（5yr）     completeness of resection, nodal involvement, 

                                                             and depth of chest wall invasion.

Burkhar    94      38.7（5yr）             nodal involvement and sex dependent

ⅢA期(T3) NSCLC的治疗

侵犯主支气管未侵犯隆突：支气管切除的边缘距肿瘤的肉眼边缘应> 1.5cm。常规肺叶切除不能满足这些要求,则应该考虑袖式肺叶切除或全肺切除,以达到根治性切除的目的。

Deslauriers等对1230例患者手术，全肺切除者1046例，支气管袖状切除者184例，5年生存率前者为31%，后者为52%。

Ⅲb期(T4)NSCLC的扩大切除术

ⅢB期肺癌侵犯心脏，大血管，食管，气管等临床上并不少见，对于此类患者如不实行手术切除,无论放疗或内科治疗疗效均不佳，绝大数在3～4个月内死亡。

近年来的研究发现，虽然病期较晚，但许多患者并无远处转移 。选择性施行根治性肺切除, 同时对受侵的大血管实施解剖、阻断、切除、重建后; 再综合放、化疗取得一定的疗效, 受到广泛重视及应用。

肺血管成型

对于无远处及广泛淋巴结转移而单纯因肿瘤或淋巴结侵及邻近器官的肺癌（又称局部晚期肺癌 locally advanced non-small cell lung cancer, LANSCLC ），手术切除病变及受累组织，并进行必要的器官重建，称为肺癌的扩大切除。

 

常见的有：心包内处理肺血管，肺动脉成形，上腔静脉修补或置换，心房部分切除，支气管成形，隆突切除重建，主动脉修补、置换，食管切除重建，体外循环辅助肺癌切除等。 

左肺巨大肺癌

      肺癌气管及隆突成型术 

目前引致SVCS 最常见的病因为肺癌,据报告80%以上SVCS 是继发于右侧原发性支气管肺癌。

90%的SVCS属急症,临床表现取决于起病缓急、压迫部位与程度及侧支循环情况。肺癌并SVCS多是癌肿直接侵及、纵隔淋巴结转移肿大压迫所致,属晚期肺癌表现。 

肺癌累及上腔静脉患者的手术及术后管理相对复杂,应掌握好适应证。

患者一般情况较好,能耐受手术。肿瘤或局部淋巴结转移较局限,可经手术切除(经检查证实无血行转移,且不为N₃期,对广泛N₂期应慎重)。

最好为NSCLC,较局限的小细胞肺癌(T₄N₀期)不应为禁忌。 

 上腔静脉置换后的生存情况

 作者           n      生存情况

Doddoli      17     总5年生存＞28%，

Spaggiari   28       5年生存率为15%，Lequaglie    6       3例＞40个月，另3例分别死

                             于术 后4 、4、 12个月。

孟龙       10        4例超过 3年，1例超过5年。

肺癌累及svc

肺癌扩大切除术（T4  主动脉）

近年来开展的扩大主动脉部分切除、血管重建已见于多家报道，尤其是日本学者在该领域探索较多。Chida等[29]报道3例T4N0的患者行扩大主动脉切除，其中2例分别37个月、26个月无瘤生存，1例术后8个月肾上腺转移。周清华等报道4例扩大主动脉切除的患者，5年生存率为33.3%。由于扩大主动脉切除手术操作复杂，手术需要在体外循环下进行，因此，要严格掌握适应证。

Ⅳ期NSCLC的外科治疗

《NSCLC临床实践指南》 (NCCN)推荐将Ⅳ期NSCLC细分为单转移灶和多转移灶两大类。

对于单转移灶的病例,不能仅凭影像学包括PET的诊断便下结论,必须取得病理学的诊断才行。

要特别区分出脑或肾上腺或对侧肺的孤立性转移灶,因为对这三个部位的孤立性转移病灶,在全身治疗的基础上外科手术的干预比起单独的化疗有可能取得较好的长期生存益处。

  Ⅳ期NSCLC的外科治疗

肺癌肾上腺转移是非常常见的,资料显示, 33%的肺癌患者尸解时发现存在肾上腺转移。

手术前CT扫描发现的肾上腺团块,应行活检以排除良性病变。如果活检证实为肺癌肾上腺转移同时肺的原发性肿瘤又是可完全性切除的Ⅰ、Ⅱ期病变, 手术切除肾上腺和原发性肺癌仍有可能给患者带来长期生存的好处。

  Ⅳ期NSCLC的外科治疗

原发肺肿瘤外的同侧肺不同肺叶或对侧肺的孤立性肺结节,即使其病理学是一样的, NCCN仍建议将其当作两个原发性肺癌对待,而不要简单地按1997分期法将其归为M₁。 

NCCN的《NSCLC临床实践指南》推荐:伴有单一脑转移灶而肺部病变又为可切除的NSCLC,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

 Ⅳ期NSCLC的外科治疗

脑转移瘤总的中位生存时间11个月,5年生存率14% 。

如果脑转移瘤和肺原发瘤的手术均为完全性切除的话,中位生存时间为20个月, 5年生存率21% 。

手术切除的死亡率为2% 。

手术治疗主要优势:可减轻症状,减少肿瘤本身引起的挤压、转移、代谢、疼痛、呼吸改变等并发症, 为术后及全身其他治疗提供了机会。

放疗

 ⅢB和Ⅳ期NSCLC的减状手术

胸膜和心包转移导致的恶性胸腔积液和心包积液是ⅢB和Ⅳ期肺癌常见并发症,全身化疗和局部引流如果仍然不能有效地控制恶性渗出,可考虑辅助外科治疗。

手术方法: 胸腔镜下心包大部分切除术、胸腔镜下胸膜固定粘连术或胸膜剥除术,如癌瘤为周围性可同时行楔形切除术。

骨转移导致的疼痛和骨折等骨事件,如果化疗和放疗仍不能解除疼痛,病变部位为非承重骨可考虑局部骨切除如肋骨切除术,承重骨可考虑内固定术,甚至关节置换术。

总之,应用外科手段来达到减轻晚期肺癌患者的症状、提高患者生活质量的减状手术,在晚期NSCLC的多学科综合治疗中不应被忽视。

肺癌的微创治疗

微创外科的目标是实现新的医学模式，使病人经过治疗后在心理和生理上得到最大限度的康复。

保留胸壁肌肉的胸壁打孔术是最常用的微创手术方法,是早期肺癌外科术式的发展方向。 利用胸腔镜器械或普通手术器械行肺门血管和支气管的解剖以及纵隔淋巴结的清扫。

全胸腔镜肺叶切除是近年胸外科领域最重要的进展之一，也是胸部微创外科的主要组成部分。

淋巴结清扫达到开胸手术要求。

恢复更快

《2012 非小细胞肺癌NCCN指南》

更新：VATS被纳入早期肺癌的标准治疗

手术切口小,损伤轻,不用切除肋骨,开胸关胸快,术中失血少, 不会对肺组织造成挤压、牵拉损伤,对病人肺功能损害小。 

减轻了患者术后疼痛,减少了对呼吸功能的影响,恢复快,并发症少, 住院时间短，美容效果好。 

新辅助化疗

部分Ⅲ期NSCLC即局部晚期NSCLC，包括ⅢA期及ⅢB期肺癌单纯手术治疗失败的主要原因是局部肿瘤复发和远处转移。选择性外科治疗策略即术前行新辅助化疗是近年国内外专家推崇的能够改善NSCLC远期生存率的较好方法。主要用于病变范围大，估计手术不能完全切除的Ⅲa期或Ⅲb期NSCLC，用化疗来创造手术条件。

新辅助化疗被看作为一种细胞减量治疗，通过术前化疗，能够起到缩小肿瘤体积、减轻肿瘤负荷或/和降低病期、早期消灭亚临床转移病灶，达到提高手术完全性切除及局部肿瘤控制率，延长患者生存期的目的。

国内资料报道Ⅲ期非小细胞肺癌术前化疗的对照研究，结果表明术前化疗的长期生存率优于单纯手术组，5、10年生存率分别为34.39％ 、29.34％ 和24.19％ 、2l.64％。周清华报道术前新辅助化疗组手术切除率为93.96%，对照组为91.94%，新辅助化疗组术后1、3、5、10年生存率分别为89.35％、67.46％、34.39％和29.34％，而先手术后化疗组则分别为87.53％、51.54％、24.19％和21.64％。术前新辅助化疗组术后5年生存率较对照组提高了10.2%，10年生存率提高了7.7%。结果表明，术前新辅助化疗能明显降低Ⅲ期NSCLC的病期，提高术后生存率和患者生活