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- 王三明主任医师 讲师
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医院:
广东省人民医院
科室:
血管甲状腺腹壁疝外科
- 腔内隔绝术治疗StanfordB型夹层主动脉瘤
- 作者:王三明|发布时间:2010-12-16|浏览量:1103次
【摘要】 目的:探讨腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层的适应征、选择、并发症防治,提高该方法的应用水平。方法:回顾性分析2001年以来完成的21例StanfordB型主动脉夹层的微创腔内隔绝术。结果:死亡3例,痊愈18例。4例术后内漏,3个月后CT检查自行封闭。18例随访5年-10个月,无并发症发生。结论:腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层安全、有效,可作为治疗本病的首选方法。。 广东省人民医院血管甲状腺腹壁疝外科王三明
【关键词】夹层主动脉瘤;支架;腔内隔绝术;治疗
【中图分类号】R5 【文献标识码】 B
主动脉夹层动脉瘤是临床上最危险的主动脉急性疾病。如果未能及时诊断和治疗,死亡率极高。随着技术的改进和对急性主动脉夹层时血流动力学改变的进一步了解,急诊应用覆膜支架技术治疗主动脉夹层成为可能。我们从2001年起应用覆膜支架治疗StanfordB主动脉夹层21例,现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组病人中男15例,女6例,年龄45.5-74.6岁。均为StanfordB型,伴明显胸痛18例,17例血压高,合并主动脉瓣关闭不全8例,合并室上性心动过速12例,无腹腔脏器缺血坏死、下肢缺血坏死等合并症,全部病人均经过胸、腹主动脉增强扫描及三维血管重建确诊。根据检查结果明确动脉夹层发生的部位、数目、累及范围、真腔受压情况,并测量破裂口发生部位近心端正常管径的大小。
1.2 治疗
内科治疗:包括强有力的镇痛、镇静,迅速有效地降低血压和控制心率等。同时进行床旁心电图、彩色多谱勒心脏超声、x线胸片检查,在病情相对稳定时进行CT或动脉造影检查确定诊断。术前评估:所有患者均行CT或主动脉造影以便确切了解:夹层裂口的位置和数量;夹层裂口上缘与左锁骨下动脉起始部外侧缘的距离以及该处主动脉的直径;夹层裂口的长度;预定移植物远端锚定部位的主动脉直径;主动脉弓上分支及肋间动脉通畅情况;夹层是否累及肾动脉及肠系膜动脉;真腔受压情况等。支架置入治疗:治疗在介入室、数字减影血管造影(DSA)监视下完成,采用全身麻醉。穿刺挠动脉,插入带刻度5F猪尾导管,放于升主动脉、左锁骨下动脉开口近端,左前斜至主动脉弓展开最大角度(平均约45。)造影。测量完各项参数.猪尾导管留于升主动脉内.有时远端真腔难于判定.可将猪尾导管送向远侧,作为寻找真腔的标志。选择适当的移植物.解剖股动脉,放入导丝至升主动脉,经切口沿导丝把支架释放系统导入主动脉,透视确认植入的靶部位后,控制性降压至收缩压80-90mmHg.缓慢释放带膜支架,使支架近端固定于左锁骨下动脉开口远端、支架远端固定于夹层内膜破口以远。我们在治疗中发现1例病人降主动脉造影时主动脉内膜破入口已自行封闭,假腔内血栓形成,故未置入支架,继续内科治疗(该例未计入本组)。
1.3 结果:
本组支架置入治疗21例,死亡3例,2例为术前夹层动脉已破裂、失血性休克的患者,1例术中出现心跳骤停、复苏无效的患者。余18例手术操作全部成功,即夹层裂口封闭,恢复真腔血流,痊愈出院。4例术后内漏,3个月后CT检查自行封闭。随访5年-10个月,无复发、出血、移植物移位等并发症。
2 讨论
主动脉夹层是主动脉内膜撕裂后,血液经破口进入动脉壁的中层,在高压血流冲击下形成血肿,如果有血液持续进入并在动脉壁内沿动脉长轴方向剥离,即可造成假腔,夹层动脉可向外穿破入心包腔、胸膜腔、纵隔或腹膜腔引起出血死亡。
胸主动脉夹层动脉瘤分为StanfordA和StanfordB两型:无论夹层来源于哪一部位,只要累及升主动脉称为StanfordA;夹层来源于胸降主动脉且未累及升主动脉称为StanfordB。StanfordB自然生存率5年约10~15%。
血管腔内覆膜支架治疗StanfordB型主动脉夹层动脉瘤具有创伤小、术后恢复快、有效率高等优点,随着治疗技术的成熟与经验的积累,该方法已逐渐被血管外科医生所接纳。血管腔内覆膜支架治疗效果很大程度上取决于对支架和患者的选择。此类患者常合并有夹层真腔受压、假腔瘤壁渗血等病理改变,但仍可进行管腔内支架治疗。即使在夹层病变的急性期,管腔内支架也可有效封闭主动脉破口。夹层破裂口的部位及破裂口近心端主动脉的直径,对术前患者的选择具有决定性意义。若夹层破裂口位于左锁骨下动脉开口以远,则为管腔内支架治疗的适宜条件,并能取得良好的治疗效果。若破裂口位于左锁骨下动脉开口与左颈总动脉开口之间,只要采用特殊设计和定做的支架仍可进行管腔内支架治疗,但发生内漏的可能性增加。一般认为破裂口位于左锁骨下动脉开口以远1.5 cm以上,内支架移植物有足够的锚定区,我们体会内支架移植物置入后虽有可能遮盖左锁骨下动脉的开口,但大多数患者可能并无并发症出现。有研究一组7例StanfordB型主动脉夹层[1],5例破裂口距左锁骨下动脉开口<2.0cm,其中3例内支架移植物遮盖了左锁骨下动脉开口,术后均无上肢缺血症状发生。另有报道3例移植物遮盖左锁骨下动脉开口[2],术后超声显示颈、椎动脉逆行的血流保证了左锁骨下动脉远端肢体的供血,并无缺血发生。本组中3例为患者内支架移植物遮盖了左锁骨下动脉开口,术后虽有左侧挠动脉搏动减弱,但并未产生严重后果。我们认为右侧颈、椎动脉的通畅是有效防止移植物置入后能否遮盖了左锁骨下动脉开口而不会产生肢体缺血的重要解剖条件,我们在破裂口距左锁骨下动脉开口<2.0cm者,常规于手术前行右侧颈、椎动脉造影,如果发现颈、椎动脉有狭窄,则应尽量避免移植物遮盖锁骨下动脉开口情况的发生,否则应行预防性左锁骨下动脉转流术。本组中1例患者行该手术治疗,无并发症发生。
主动脉夹层破裂口近心端主动脉的直径在急性期往往是正常的,可作为支架放置的基础。而在病变的慢性期,其破裂口旁的主动脉直径常常发生扩张,致使支架放置区的力学稳定性降低,容易发生支架移位和内漏。我们选择患者近心端主动脉的直径<4.0 cm,否则行开胸手术治疗。本组患者未发生支架移位的现象。
覆膜支架置入术中可发生内漏,处理方式是先用球囊扩张支架,如果内漏明显减小,可不予特殊处理,常于术后3周内血栓形成而自行闭塞[3]。如内漏仍很明显,可再置入一枚覆膜支架,常常能解决问题。本组中有4例内漏术后3个月内血栓形成而自行闭塞。1例发生远端内漏,置入第二枚覆膜支架后消除。
参考文献
1 Czermark BV,Waldenberger P,Fraedrich G.et al. Treatment of Stanford type B aortic dissection with stent-grafts:preliminmary results[J].Radiology,2000,217(2):544-550
2 Hausegger KA, Tiesenhausen K,Schedlbauer P, et al. Treatment of acute aortic type B dissection with stent-grafts[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2001,24(5):306-312
3 Sailer J,Peloschek P,Rand T, et al. Endovascular treatment of aortic type B dissection and penetration ulcer using commercially available stent-grafts[J].AJR,2001,177(6):1365-1369