降脂新方向：联合治疗

       血浆胆固醇水平是冠心病危险的重要预测因素，血浆胆固醇升高，则冠心病的发病率及死亡率升高。降低胆固醇水平可降低冠心病事件的发生率。中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科周淑娴

　　在过去50年间，已经开发出了多种代表不同降脂治疗策略的药物。1955年，烟酸成为首个降脂治疗药物；1961年胆汁酸鳌合剂上市；1967年贝特类药物上市。但这些药物或副作用大、或费效比低，临床使用情况并不理想。直到1987年，代表高脂血症治疗新进展的他汀类药物问世，开始广泛用于临床治疗。然而，根据我国第二次血脂治疗现状（2005年~2007年全国25家三甲医院）的调研结果显示，在使用他汀类药物治疗的冠心病患者中，达到治疗目标LDL-C<100mg/dl的高危患者和LDL-C<70mg/dl的极高危患者比例分别为39%和23%。

　　随着循证医学证据的不断积累，NCEP ATP III指南对LDL-C的治疗目标也向着“更低一些更好”的方向推进。然而，在使用他汀类药物治疗的患者中，大部分未能达到LDL-C治疗目标，这是为什么呢？

　　他汀类药物主要抑制肝脏胆固醇的合成，其疗效具有剂量依赖性，要增强LDL-C的降低效果，需要加大他汀的治疗剂量。可是，任何一种他汀类药物均存在“六规律”，即药物剂量加倍，LDL-C仅进一步降低约6％。也就是说，他汀类药物在初始剂量后采用翻倍剂量进行治疗所获得的进一步治疗效果相对较小。不仅如此，随着他汀剂量的增加，不良反应的危险性也随之上升，大剂量他汀治疗会导致相当多患者的肝酶水平超过正常上限的3倍以上。比如当阿托伐他汀的剂量由40mg增加至80mg时，转氨酶水平升高的患者比例由0.6％上升至2.3%。

　　依折麦布作为胆固醇吸收抑制剂类降脂药，分布于小肠的刷状缘，抑制NPC1L1，阻止胆固醇由肠腔吸收进入小肠细胞中。它与他汀类药物的作用机理互补。依折麦布与他汀类药物联用，可同时抑制胆固醇的吸收和合成两个来源，从而起到强效降低胆固醇的作用。研究显示，联合用药比单用他汀类进一步降低LDL-C水平达18%～24%。在患有冠心病等危症的患者中，依折麦布联合他汀治疗的LDL-C达标率近70％，而单用他汀治疗的患者，达标率仅为17％。

　　依折麦布联合他汀类治疗的适应人群：标准剂量他汀治疗下不能达标的患者，尤其是高危/极高危患者；不能耐受或仅能耐受小剂量他汀类药物治疗的患者，如出现ALT升高、肌炎、肌病等；特殊人群患者，如家族性高胆固醇血症患者，纯合子谷甾醇血症患者。

　　（梁剑芳整理）见：健康报 2008-08-22

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