肿瘤的外科治疗

外科手术是治疗肿瘤的最古老方法。迄今，尽管治疗肿瘤的手段越来越多，但仍有60％以上的肿瘤以手术为主要治疗手段；90％的肿瘤应用手术作为诊断及分期的手段。

肿瘤外科医生通过手术对肿瘤进行诊断，并可治愈大部分尚未扩散的肿瘤，也只有肿瘤外科医师才能通过手术准确的了解肿瘤的生长部位、侵犯范围，给予准确的分期。手术治疗对肿瘤患者持续性的免疫抑制作用较化疗及放疗要低，也无潜在的致癌危险，但手术也有一定的缺点，如需同时切除一些正常的组织，手术相当的危险性，术后有一定的功能障碍及后遗症，当肿瘤侵犯已超越局部及区域淋巴结时则不能用手术治愈。北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科李明

近数十年来，随着其他学科的发展，肿瘤的外科治疗在观念上有了很大改变。手术作为肿瘤的唯一治疗手段的时代已经过去，肿瘤外科成为多学科综合治疗肿瘤手段的其中一种。肿瘤外科医师除应有良好的手术技巧外，还需了解肿瘤的生物学行为与特性，并熟悉放射治疗、化学治疗及免疫治疗等，以对患者进行科学的、综合的、恰当的治疗，以提高肿瘤的治疗疗效。

一、肿瘤外科的发展

就手术而言，古代已有简单的肿瘤手术。我国公元七世纪的《晋书》上有“初帝氏有大瘤疾，使医割之”的记述，约在公元前1600年，古代埃及已有手术切除肿瘤的记载，我国东汉时代华陀首创手术治疗内脏肿瘤。

现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一位妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。1846年10月16日Warren在美国麻省总医院首次实施了乙醚麻醉下切除颌下腺，1867年Lister开始推荐消炎药物在外科中应用。由于麻醉和消炎药物的发明，肿瘤外科得到长足的发展。Billroth在1860年－1890年之间首次施行了胃切除术、喉切除术和食管切除术，为胃癌、喉癌、食管癌根治性切除开辟了新途径，1890年Halsted提出癌瘤切除的原则，即手术中不切割也不直接显露肿瘤组织；将原发癌瘤与所属区域淋巴结连续整块切除。并根据此原则设计了乳腺癌根治术，即沿用至今的著名的Halsted术式，其合理的手术原则和良好的治疗效果对肿瘤外科的发展有很大的促进作用。其后，根据Halsted的手术原则，从1904年开始各种癌肿根治性手术纷纷开展，并被沿用至今。

近20年来，随着显微外科技术、微创外科技术、免疫导向技术、器官移植、以及麻醉和围手术期监护技术的进步，肿瘤外科有了更进一步的发展，不仅提高了肿瘤的手术切除率，同时降低了手术后的并发症。

二．肿瘤的生物学概况

肿瘤不管是良性还是恶性，也不管是上皮来源还是间皮来源，本质上都表现为细胞失去控制的异常增殖，这种异常生长的能力除了表现为肿瘤本身的持续生长外，在恶性肿瘤还表现为对邻近正常组织的侵犯以及通过血管、淋巴管和体腔转移到身体其他部位，而这不仅是肿瘤常见的致死原因，同时也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计有80％以上的肿瘤病人死于肿瘤侵袭和转移。如果肿瘤没有侵袭和转移，往往预后较好。如几十公斤的卵巢囊肿一经切除病人就可以完全康复。但是不足一个鸭蛋大小的肺癌却可致人于死地，都是因为侵袭和转移所致。新近研究表明，在一个肿瘤细胞群体中，细胞的生物学特性并不完全相同，这就是肿瘤的异质性。据此认为肿瘤的转移并不是所有的细胞均具有的特性，而是由肿瘤细胞群体中一些具有转移能力的细胞所致。其转移过程包含一系列连续的步骤，引起转移生长的瘤细胞首先必须离开原发瘤并侵入周围组织，即瘤细胞的粘附性降低而活动性增高，然后这些细胞进入血液或淋巴管系统并由此播散至全身，最后这些瘤细胞还必须在适宜的转移部位驻留，生长和增殖，才能真正形成转移灶。由此可以看出，瘤细胞的侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以如果手术时发现肿瘤已经浸润周围组织，就意味着术后发生转移的可能性很大。因此虽然外科手术仍是治疗肿瘤的最古老、最有效和最普遍的治疗方法，其治疗效果也已被临床所公认。但是，必须认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤，必须强调多学科的综合治疗，除了手术切除肿瘤之外，还应进行必要的化疗、放疗、免疫治疗、内分泌治疗和中医中药的治疗等，以期控制局部复发和远处转移。

恶性肿瘤的发生过程可包括癌前期，原位癌及浸润癌三个阶段，在致癌因素长达10至数10年的作用下形成癌前期病变，该病灶可持续存在达10年左右，进而恶变为原位癌，原位癌可历时3～5年，在促癌因素的作用下逐渐发展为浸润癌。肿瘤发展的时间并非完全一致，有的可迅速发展增大，也有在一段时间内保持相对稳定，个别甚至能自然消退。这主要取决于致癌因素与抑癌因素的相对平衡关系。人体内的抑癌因素亦即人体本身抗击肿瘤侵袭的免疫防御机制，这个机制包括细胞免疫和体液免疫系统。机体的免疫能力与肿瘤的发生发展和治疗效果以及预后均有密切关系。恶性肿瘤作为机体内一种异常的细胞团，在其发生发展过程中随时都受到机体免疫能力的影响。当机体的免疫功能健全或良好时，即使有致癌因子的存在也并不等于就会发生肿瘤；即使体内已经发生肿瘤，肿瘤的生长也会受到抑制，不致于短时间内扩散转移，甚至可能被免疫机制所消灭。相反，当机体的免疫功能低下时，肿瘤则迅速生长和播散。所以在对肿瘤进行必要的手术治疗的时候，应注意保护机体的免疫功能。例如手术将局部肿瘤及其区域淋巴结切除，达到根治的效果，但并不是手术范围越大越好，盲目扩大手术范围就会增加对机体打击，降低机体的免疫能力，肿瘤容易复发和转移，手术远期疗效不好。例如乳腺癌手术在过去的一百年中经历了从扩大根治术到根治术、改良根治术，最终向保留乳腺的局部切除术发展的过程。

总之，肿瘤的发病是多因素、多步骤的，其中肿瘤的生物学特性和机体的自身免疫力是影响肿瘤发展的主要方面。治疗肿瘤应该强调多学科综合治疗，而其中外科手术是目前比较行之有效的主要治疗方法。在施行外科手术的时候，应当最大限度的切除或抑制消灭肿瘤，同时又最大限度保护机体的免疫功能，不能顾此失彼。

三、肿瘤手术的作用与分类

外科手术不仅具有治疗肿瘤的作用，还可以用于肿瘤的预防、诊断、重建与康复。由此开展了各种手术方式，可按肿瘤手术的作用分为预防性手术、诊断性手术、治疗性手术和重建与康复手术。各种手术方式有其各自的针对性，例如诊断性手术的目的在于明确肿瘤的病理学诊断，以进一步有针对性的开展相应的治疗性手术，或放疗、化疗。

(一)预防性手术

如前所述，肿瘤的发生发展是一个逐渐演变的过程，某些疾病或先天性病变在发展到一定程度时，可发生恶变。如果能在这些疾病发生恶变前及时进行预防性切除，则可以预防肿瘤的发生。例如，家族性结肠息肉病的患者，40岁以后有约50％可发展为结肠癌，70岁以后几乎所有病人均罹患结肠癌，因而家族性结肠息肉病与结肠癌的关系十分密切，此类患者最好在40岁之前作全结肠切除术，以预防癌症发生。先天性睾丸未降或下降不全，睾丸停留在腹腔内，常有发生睾丸癌的危险，因此应在青春期前及早施行睾丸复位术或切除手术，以预防恶变。对于恶性肿瘤的癌前病变，如结直肠息肉，皮肤粘膜白斑病，宫颈非典型增生，膀胱乳头状瘤等，均应及时治疗以预防其进一步发展为恶性肿瘤。

预防性手术切除的标本也应该常规进行病理分析，以免忽略了可能已经发生的恶变。应当指出，预防性手术切除也应全部切除病变，不能只切取部分。

(二)诊断性手术

肿瘤治疗前必须有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，只有明确诊断后才能对因治疗，有的放矢。盲目的治疗只能增加病人的痛苦甚至加重病情。要获得组织或细胞常用的方法有细针吸取、穿刺活检、咬取活检、切取活检、切除活检和手术探查。不论采用何种活检方式，都应尽量缩短活检与进一步相应治疗的间隔时间，即明确诊断后应该立刻开展相应的治疗，因为活检有引起肿瘤播散的可能，例如乳腺癌有可能沿细针针道转移，或经切取活检的创面进入血液循环中转移。取得病理诊断后，外科医师还应结合临床检查、实验室检查和影像学检查，作出肿瘤的分期，以便更好的制定治疗方案。

1．细针吸取(fine-needle aspiration)

通过细针头，对表浅可疑肿块进行穿刺，进行细胞学诊断。常用于乳腺肿块的术前诊断。诊断准确率因操作技术、病理医师和肿块所在位置而异，一般在80％以上。本方法存在一定的假阴性和假阳性率，偶见针道转移病例。应当指出，由于细针吸取是进行细胞学诊断，不能对肿瘤进行组织学检查，无法进行肿瘤组织类型的判定，因而对于不准备进行进一步手术的病人一般不宜采用此方法。

2．穿刺活检(needle biopsy)

一般在局部麻醉下应用较粗的穿刺针头对可疑肿块进行穿刺，以获得少量组织条进行病理切片检查。由于此方法是组织病理检查，因而诊断准确率较高，假阴性和假阳性率较低。但由于穿刺活检可造成创伤出血，癌细胞针道转移，故应严格掌握适应症。目前，临床上广泛开展的是在B超引导下对乳腺、肝脏、胰腺甚至肺脏等进行穿刺活检，B超定位可以提高穿刺的准确性，减少对周围脏器的损伤。

3．咬取活检(biting biopsy)

一般用于皮肤或腔道粘膜表浅的肿块，如鼻咽部、结直肠或膀胱内肿瘤的诊断，通过内镜或直接以活检钳咬取组织作病理检查。其诊断率与操作技术密切相关。很多肿瘤组织表面为坏死组织所覆盖，因而咬取组织时应注意部位，组织块太小或过于表浅时，诊断比较困难。但咬取时应注意防治咬取后肿瘤血管破裂大出血。

4．切取活检(incisional biopsy)

常在局部麻醉下，切取肿瘤部分组织作病理检查以明确诊断。有时在探查性手术中，因肿块过大无法切除时，为了明确其病理性质，也常切取一小块肿瘤组织作病理。施行切取活检时必须注意手术切口与手术入路，要考虑到活检切口及进入间隙在以后的手术切除中能一并切除。切取活检与第二次手术切除间隔的时间应越短越好，以免造成癌瘤播散，最好是在准备彻底切除情况下行冰冻切片检查。

5．切除活检(excisional biopsy)

在可能的情况下，可以切除整个肿瘤送病理检查以明确诊断。这样的诊断准确率最高，如果病理是良性肿瘤就不必再作进一步的手术了。如果是恶性肿瘤也不致于引起太多的播散。但是与切取活检相似，切除活检也必须考虑到其切口和入路的位置，第二次手术能否切除。例如乳腺肿块常采用此方式，如果病理是恶性的，则进一步进行改良根治术或局部扩大切除。

6．手术探查(surgical exporation)

探查性手术并不完全等同于上述的诊断性手术，因为此类手术的目的不仅是诊断，更重要的是了解肿瘤范围并争取切除肿瘤。探查性手术往往需要作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即进行肿瘤的治疗性手术，所以术前准备必须充分。如果经探查无法进行治疗性手术时，则需对肿瘤进行切取活检明确病理性质，以便进一步非手术治疗。

(三)治疗性手术

毋庸置疑外科手术是治疗肿瘤最普遍，最有效的方法。大多数良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、平滑肌瘤、子宫肌瘤等，手术切除后可以获得痊愈。早期的癌瘤，如Ⅰ期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、膀胱癌等，根治性手术切除后5年治愈率都可达到90％以上。进展期癌瘤通过以手术为主的综合治疗，5年治愈率也可达到30％～60％。晚期癌瘤亦常需要作姑息性手术或减瘤手术、减状手术，以作为综合治疗的一部分，达到减轻病人痛苦，延长寿命，提高生活质量的目的。另外为了配合其他治疗，还需要进行一些辅助性手术。

1．治愈性手术(healing operation)

治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯邻近脏器但尚能与原发灶整块切除者，皆应施行治愈性手术。治愈性手术的最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。

治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治性手术(radical resection)。所谓根治性手术是指肿瘤所在的器官大部分或全部连同区域淋巴结作整块切除，如癌瘤侵犯其他脏器，则被侵犯的脏器亦应作部分或全部切除。如胃癌侵犯胰腺尾部，除作胃大部切除或全胃切除外及清扫胃周围区域淋巴结外，尚需切除胰尾及脾脏。

各种根治性手术的要求包括：①应将原发灶与区域淋巴结作整块切除，自四周向原发灶中心解剖；②术中做活检则应按沾染性手术处理，更换手套与器械及手术野消毒巾；③术中不应切入肿瘤或与淋巴结之间的组织，以免癌细胞污染创面。

有的学者主张在原订根治术基础上进一步扩大手术范围，称扩大根治术或超根治术，如直肠癌扩大根治术即在原根治范围基础上增加闭孔淋巴结清扫。也有由于根治术范围过大而加以改良，如保留大小胸肌的乳腺癌改良根治术。

治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(extensional resection)。所谓广泛切除术是指广泛整块切除肉瘤所在组织的全部或大部分以及部分邻近深层软组织。一般要求切除范围应包括肿瘤周围3cm的正常组织，其下筋膜应扩大1～2cm。如来自肌肉应包括肌肉的起止点切除；如侵及神经因肿瘤易沿神经转移，故应取断面神经作冰冻切片；如有条件，肢体肉瘤切除应在控制血流或双重止血带下进行，以防止血道播散。

2．姑息性手术(palliative operation)

晚期癌瘤已经失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命、提高生存质量，或为下一步其他治疗创造条件，可采用各种非根治性的姑息性手术，以防止肿瘤对生命的危害，消除某些不能耐受的症状，提高患者的生存质量。

①减瘤手术(减积手术 debulking opertion )对原发灶或其转移灶部分或大部分切除，肉眼尚可见肿瘤残余，其目的在于减少肿瘤负荷，为放化疗创造条件。例如晚期胃肠道癌不能根治性切除，但为了防治出血、梗阻、穿孔等，常进行胃大部切除、肠段切除术；另外某些恶性肿瘤如巨大卵巢癌，虽然只能进行姑息性减瘤手术，但只要术后辅以其他相应的治疗，患者仍可得到较好的疗效，获得长期的生存率；

②减状手术：手术的目的仅仅是减轻患者因肿瘤所造成的痛苦，提高生存质量。如为了解除癌瘤引起的消化道梗阻，胆道梗阻，临床上常需作胃空肠吻合，胆囊空肠吻合，回结肠吻合等；

③远处转移灶和复发性癌瘤切除术：从某种意义上讲，远处转移癌和复发癌都已经属于晚期癌瘤，难以手术治愈，对其进行的手术只能属于姑息性手术。但是临床上确有部分转移癌病人获得长期生存，特别是对于孤立性的术后肺、肝、脑、骨转移，如肺转移癌术后5年生存率为15％～44％；肝转移癌术后5年生存率为20％～30％。因此近年来对转移性肿瘤的手术治疗受到重视，转移灶的外科手术切除适应症取决于原发肿瘤的基本生物学特性及原发肿瘤应用手术或其他方法治疗的效果。如果原发灶已取得较好的控制，转移灶为单个病灶，其他部位未发现转移，手术切除不会产生严重并发症，这种情况下可考虑切除转移灶，转移病灶手术效果与原发肿瘤的病理类型、转移病灶的数目以及从手术到复发间隔时间的长短有关，一般间隔时间在一年以上者的疗效较好。因此对转移癌手术应持积极的态度。

复发性癌瘤由于原手术区域的瘢痕组织形成，以及原有的解剖结构的破坏，手术难度较大。而且，复发肿瘤往往伴随着远处转移。但是肉瘤术后的复发率较高(25％～90％)，且常为局部原位复发，病人的一般情况较好，没有远处转移，此时应争取再次手术切除；另外直肠癌保肛手术后复发，如无远处转移，可以采取再作Miles’手术的治疗方案。

3.辅助性手术(auxiliary operation)

为了配合其他治疗而进行的以辅助为目的的手术。例如对激素依赖性肿瘤如乳腺癌行卵巢切除，前列腺癌行睾丸切除的去势手术；对喉癌放疗病人为了预防放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；为实施肿瘤局部灌注化疗而进行的动脉置管术。

4.重建与康复手术

随着生活水平的提高，患者对生存质量的要求也不断增加，重建和康复手术越来越受到重视。其目的是最大程度的恢复患者因癌瘤根治性切除而损伤的器官形态和功能。例如乳腺癌根治术后的乳房重建；头面部肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复，舌再造术，口底重建术。随着肿瘤外科，显微外科，移植技术和基因工程的进步，肿瘤切除后的器官重建将会有更大的发展。

四、肿瘤外科的治疗原则

(一)良性肿瘤的外科治疗原则

良性肿瘤以局部膨胀性生长为主，其边界清楚，多数有完整的包膜，没有淋巴道和血道的侵袭和转移，其治疗以手术切除为主，一般手术切除后即可治愈。手术原则是完整彻底切除肿瘤，应包括肿瘤包膜及少量正常的周围组织，如甲状腺瘤要求作肿瘤所在腺叶及峡部切除。

应当指出，如良性肿瘤治疗不当极易导致复发及恶变，例如咽部的乳头状瘤多次切除后恶变为形态上高度恶性的乳头状癌；皮肤交界痣切除不彻底发展为恶性黑色素瘤等。所以肿瘤的第一次治疗是否得当极为重要。另外，必须强调切除的肿瘤必须进行病理检查，明确病理性质，以免将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤。一旦证实病理为恶性，则应按恶性肿瘤的处理原则进一步治疗。

有些良性肿瘤的生物学特性呈现部分恶性肿瘤的特征，称为交界性肿瘤，其手术切除范围应进一步扩大，术后严密随诊。

(二)恶性肿瘤的外科治疗原则

1．明确诊断

肿瘤外科治疗，尤其对恶性肿瘤的治疗中所采用的各种根治术对机体的形态、功能破坏性很大，因而在决定采用外科治疗前必须明确诊断。没有正确的诊断就不可能采取行之有效的正确治疗。肿瘤诊断包括病理诊断和临床诊断。

①病理诊断：恶性肿瘤的外科治疗往往创伤大，致残率高。如直肠癌腹会阴切除术后失去肛门而要终身造口。因此肿瘤外科手术特别是大手术或易致残手术，术前必须有病理诊断，以免误诊误治。有些病例在术前难以取得病理诊断，应在术中取组织作快速冰冻切片检查。另外，同样是恶性肿瘤，由于分类不同，生物学行为也不一样，所采取的术式就不尽相同。例如，胃平滑肌肉瘤仅作广泛切除术，不必作胃周淋巴结清扫，而胃癌则应清扫胃周相应各组淋巴结。由此可见，病理诊断对肿瘤外科治疗的实施是至关重要的前提。

②临床诊断和分期：对肿瘤施行手术治疗前必须对病变尽可能作出正确的临床诊断和临床分期，以选择适当的治疗方法。病理诊断往往局限于所取组织的部位，临床诊断则包含原发部位和继发部位以及分期，所以更能反映病人的具体情况，有助于外科手术的取舍和决定手术切除的范围。如果肿瘤的生长已经超过局部及区域淋巴结的范围，手术常达不到根治治疗的目的。例如病理诊断直肠癌，并不能表示是否应对病人施行直肠癌根治术，临床医师应结合各种临床资料进行综合分析，如果病人已有肝脏多发转移，则只能采取姑息性手术。

目前各种肿瘤常用的分期方法是国际抗癌联盟制定的TNM国际分期方法，其中T代表原发灶，根据病灶大小或浸润深度分为T₀、T_X、Tis、T₁、T₂、T₃、T₄等；N代表区域淋巴结，根据淋巴结的侵犯程度分为N_0、N_1、N_2、N₃等；M代表有无远处转移，分为M_0、M₁。有些肿瘤还有一些特殊的分期方法，如直肠癌的Dukes分期。实施治疗前按临床分期(CTNM)，手术探查时医师可根据外科分期(STNM)相应的修改治疗方案，术后的临床病理分期(PTNM)则为术后辅助治疗以及评估预后的重要依据。

3．制定合理的治疗方案

恶性肿瘤首次治疗是否正确，直接影响着治疗效果和预后。如果将一个可以完整手术切除的肿瘤仅作挖出术，其术野的肿瘤播散及局部复发将会使病人失去治愈的机会。所以外科医师必须明确外科手术在肿瘤治疗中的作用，根据肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期以及病人的体质状况为病人制定合理的治疗方案。一般原则是：早期癌瘤，施行根治性手术或广泛切除术；局部浸润性癌瘤或术后病理证实有癌残余或多个淋巴结转移者，术后进一步综合治疗；局部晚期癌瘤，估计难以切除的局部病变，先作术前化疗或放疗，即新辅助治疗(neoadjuvant therapy)，待肿瘤缩小后再进行手术。

4．选择合理的术式  

决定治疗方案后，要根据病人的具体情况，全面考虑，选择适当的手术方式。切忌不顾后果，随意施行手术。例如中下段直肠癌患者的手术，是应该保留肛门还是作Miles’手术；肺癌手术是采用全肺切除抑或肺叶切除；肝癌手术时，采用不规则楔形切除还是肝叶切除等等。都应全面考虑综合分析。在选择手术方式时，必须遵循以下几个原则：

①必须根据肿瘤的生物学特性选择手术：如前所述，术前应明确肿瘤的病理性质，只有针对其增殖、侵袭、复发、转移的特性有的放矢的手术治疗，才能即达到根治性，又减少对患者的损伤。例如，上皮或粘膜来源的癌常伴有淋巴道转移，故手术时应清扫区域淋巴结；肉瘤易局部复发而很少发生淋巴道转移，所以应作广泛切除术而不必常规清扫区域淋巴结；食管癌有多中心起源的特点，其切除范围应注意是否足够；原发肌肉肉瘤或软组织肉瘤侵犯肌肉时，肿瘤易沿肌间隙扩散，应将肌肉连同筋膜从起点到止点全部切除。

②保证足够的切除范围，力争手术治愈：对大多数实体肿瘤而言，只有手术切除的治愈希望最大，所以必须认识到肿瘤手术的目的是为了将肿瘤彻底切除，达到治愈的目的。即便有时手术仅能达到姑息治疗的目的，也希望患者能延长生存期或改善生活质量。手术切除范围应遵照“两个最大”原则，亦即最大限度的切除肿瘤和最大程度保护正常组织和功能。两者有矛盾时，应服从前者。

但是，肿瘤手术决不是盲目扩大手术范围，所以在肿瘤手术时还必须考虑到：①患者的年龄及身体一般状况：癌症患者一般年龄较高，虽然年龄高并不是限制手术的绝对因素，但在考虑手术切除范围时必须考虑患者的年龄及身体情况能否耐受。例如对老年心肺功能不佳的患者进行肺癌的肺叶切除，就应十分慎重，以免病人根本无法渡过围手术期；②手术对正常生理功能的影响及术后患者的生存质量：根治性手术必然会损伤患者的部分正常生理功能，但是这种损伤应该是在患者的机体可以承受的范围之内的，不能因为过分的追求根治性切除而忽略了病人的术后生存质量。例如对青年男性病人进行盆腔手术时，就应该特别注意保护病人的骨盆神经，避免损伤，以尽可能的保留病人的性功能；③手术的复杂程度及手术本身的死亡率：作为一名肿瘤外科医师，其水平高低不在于他能切下什么，而在于他能科学准确的判断应该切下什么。例如贸然对伴有严重黄疸的胰头癌患者，施行胰十二指肠切除术，非但肿瘤难以切除，患者术后可能很快死于肝肾综合症。

此外，选择术式时还应考虑到手术者的手术技巧和经验、麻醉和手术室的设备以及重症监护的水平。如果条件并未具备，不应勉强施行大手术。

5．预防医源性播散

恶性肿瘤手术的特点不同于一般手术，除了遵循一般外科手术的无菌原则、术野暴露充分、避免损伤需要保留的正常组织外，尚要求有严格的无瘤观念。恶性肿瘤可以有局部的种植及远处转移，任何检查和手术都有可能促进肿瘤的播散，引起术后转移和局部复发，所以实施外科手术时必须注意下列几点，尽量避免医源性播散。

防止肿瘤细胞播散：①术前在检查肿瘤患者时力求手法轻柔，切忌用力按压、抓捏肿物，并尽量减少对同一患者的检查次数，这在教学医院尤为重要；②切除肿瘤时尽量不用局部麻醉，即使在作肿瘤切除活检时注射麻醉药也需据肿瘤有一定的距离；③手术时的切口要能充分暴露肿瘤；④手术探查时应该由远及近，动作轻柔。上腹部肿瘤应先探查盆底，然后逐步向上腹部探查，最后才探查肿瘤；下腹部肿瘤探查顺序则相反。其他部位肿瘤亦如此，先探查远处，最后才探查肿瘤。这样可尽量避免将肿瘤细胞带至其他部位，探查动作必须轻柔，切忌大力挤压，以免癌栓脱落播散；⑤手术中应用锐性分离以减少对肿瘤的挤压，应用电刀切割不仅可以减少出血，同时可以即刻封闭小血管和淋巴管，减少播散机会，且高频电刀亦有杀灭切缘癌细胞的功能；⑥手术操作应先结扎引流肿瘤区的主要静脉，再结扎供应肿瘤区的动脉，先处理手术切除的周边部分，逐渐向肿瘤部分分离，做到原发灶与区域淋巴结整块切除。这些措施都有利于防止肿瘤细胞的播散。

不接触原则(no-touch isolation technique)脱落的肿瘤细胞易在有外伤的组织创面上种植，因而应采用不接触原则，即①对已经破溃的体表肿瘤或已经侵犯浆膜表面的内脏肿瘤，应先用纱布覆盖、包裹，避免肿瘤细胞脱落、种植；②肠道手术在手术时应将肿瘤远近两端的肠管用布带结扎，防止肿瘤细胞植于创面或沿肠管播散；③接触过肿瘤的器械及时更换或清洗；④肿瘤切除后，手术人员应更换手套；⑤术后创面应用大量无菌水冲洗，以消灭可能脱落的肿瘤细胞，对肿瘤已经侵犯浆膜面，或已有胸腹膜转移的患者，可向胸、腹腔内灌注化疗药物，如顺铂、5氟尿嘧啶等，并可在胸、腹腔内放置持续化疗管以便术后进一步灌注化疗。

五、肿瘤手术注意事项

(一)术前注意事项

1．检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查；

2．避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按压或局部注射药物等；

3．活检明确后应尽早作治愈性治疗；

4．术前制定好综合治疗方案，必要时请其他学科专家会诊共同拟订治疗计划；

5．对伴有其他疾病，如糖尿病、心血管疾病等患者，术前应及时加以纠正，充分作好术前准备；

6．术前必须对病人交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术；

7．对病人给予适当的心理支持治疗，解除其心理负担。

(二)术中注意事项

1．切口选择适当，以能充分显露视野为原则，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤；

2．探查要轻柔、细致，由远及近；

3．遵循“不接触”原则；

4．标本切除后应及时检查，查看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留，必要时可进行快速冰冻。

(三)术后处理

肿瘤切除后除与外科术后注意事项以外，应考虑术后辅助治疗，亦应按原来制定的综合治疗方案实施。

(四)术后密切随访和疗效评价

不同于一般的手术术后复查，肿瘤病人的术后随访十分必要，它担负着监视肿瘤病情发展，及时发现肿瘤复发或转移的重要职责。因而癌瘤病人应该终身定期随访，一般前两年每3个月复查一次；2～5年内每6个月复查一次；5年以后每年复查一次。随访复查应包括体格检查和必要的实验室检查和影像检查。通过定期随访观察，能够及早发现复发和转移病灶，及时治疗。另外，通过长期随访可以对手术治疗和其他治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有很大帮助。

六、肿瘤外科治疗发展趋向

传统的肿瘤外科是以解剖学、组织学、病理学为基础，通过物理诊断、影像学检查、内镜检查以及组织活检等手段，以明确诊断、确定病变范围等。在此基础上制定手术方案，确定切除范围以及是否进行综合治疗。

近年来随着肿瘤生物学、遗传学、免疫学、分子生物学等学科的发展，使人类对肿瘤的发生，发展的机制有了更深入的认识，即从过去的细胞水平过渡到分子水平，认识到基因的改变是肿瘤产生和进行性恶化的分子基础，特别是对癌基因及抑癌基因的发现、细胞信号的传导、细胞周期的调控、细胞凋亡、血管新生、细胞外基质以及肿瘤的浸润和转移的机制有了崭新的了解，加上新的治疗设备、技术、药物的不断问世使得肿瘤治疗概念也不断更新，更多从肿瘤生物学角度考虑外科治疗，增强整体观念，更强调综合治疗，兼顾根治与功能两方面。由于重组DNA和PCR技术的发明和广泛应用，分子水平研究由实验室过渡到临床应用，包括各种探针的制备、基因诊断和预测预后以及制备与肿瘤相关的基因片断等。

由于基础研究与诊断的进步，肿瘤外科治疗突破了传统观念和方法，出现下列明显的趋向。

(一)肿瘤外科治疗向分子水平进展

外科手术的发展经历了从大体形态学的变化深入到组织形态学、细胞形态学水平，随着肿瘤分子生物学的进展，人们试图从分子机制上阐明肿瘤发生发展的规律，并用分子手段去诊断、预测、治疗肿瘤。

手术治疗中一个十分困难的问题是如何个体化的界定手术范围，清扫已经发生微转移的淋巴结，最大程度的保留没有转移的淋巴结，以提高病人术后的免疫力。目前利用免疫导向手术，即将肿瘤细胞或肿瘤抗原特异性单克隆抗体结合放射性核素，术中利用探测仪探测与肿瘤特异性结合的单克隆抗体，从而准确的确定手术应当切除的范围，此方法的准确性及特异性均较高，被称为分子定界，它为个体化进行肿瘤外科手术开辟了新的道路。

通过分子生物学技术还能够发现微转移灶，重新指导分期。例如，诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移，在病理学阴性的病例中，通过RT－PCR技术，又发现了约一半的微小淋巴结转移，这样就纠正了原来的临床病理分期，称为分子分期。虽然对此还需要进一步大规模长期试验以确定其临床价值，但应用分子生物学的成果和技术在临床肿瘤学中已显示出重要作用。

精确判断病人的预后对设计治疗方案极为重要。目前，估计预后主要依据组织病理学和临床分期。能否应用现代分子生物学的研究成果，如癌基因、抑癌基因和转移相关基因等作为标记物，用分子生物学的技术，如PCR、基因序列分析、免疫组化等方法来估计肿瘤的恶性程度、转移复发的危险，以补充病理学检查的不足，更精确的判断病人的预后，为进一步积极辅助治疗提供依据，这种“分子预后”已经成为当前临床肿瘤研究一个较为活跃的领域。

(二)肿瘤外科兼顾根治与注重生活质量

以往外科治疗肿瘤，为了降低复发率和转移率，提高5年生存率，手术范围往往很大，结果导致病人器官功能丧失，生活质量下降。近年来随着人们对健康质量的要求不断提高，以及对肿瘤综合治疗的重视，都促使肿瘤外科医生对业已存在的根治性手术进行更广泛的探讨，因而出现了各种术式并存、根治与生活质量兼顾的个体化治疗模式。例如直肠癌手术腹会阴联合根治术后，永久性人工肛门给患者带来生活上的不便，那么究竟肿瘤远端直肠应切除多少？侧方淋巴结是否清扫？全直肠系膜切除术是否合理？这些问题都没有定论。但由此也可看出，目前肿瘤外科的手术选择更具有挑战性，既要兼顾根治性，又要注重提高病人的术后生存质量。

(三)强调综合治疗

目前已经认识到肿瘤性疾病并不是简单的局部病变，也决不是仅仅手术切除就可以达到完全治愈的，因而必须联合使用其他疗法，才能获得良好效果。例如局部进展期乳腺癌单纯手术5年生存率仅为10％～20％，而综合治疗则可达到30％～50％。因此围绕根治性手术进行的各种辅助治疗和新辅助治疗方案层出不穷。例如结直肠癌术前动脉灌注化疗，结直癌的术前动脉灌注化疗是从股动脉置管，在动脉造影的基础上，高选择性的从肿瘤主要供血动脉灌注高浓度的化疗药物5-Fu、MMC、 顺铂、或可同时应用栓塞剂。对术前动脉灌注化疗患者的术后临床病理研究发现，肿瘤细胞均出现了不同程度的细胞核固缩、碎裂，细胞浆凝固、坏死，从而证实该方法可以达到杀伤肿瘤细胞，缓解症状、利于手术、降低肿瘤分期分级的目的。

而最近逐步开展的术前局部放疗结合手术治疗直肠癌也初显成效，经过3000Gry，共10天的术前放疗，可以使肿瘤组织明显缩小，变软，并且不增加手术难度，术后病理内可见大量坏死组织，从而有可能提高直肠癌的保肛率，并降低术后局部复发率。

近年来大肠癌化疗的新药开发、新方案设计成为研究重点，其中CPT-11（Camptothecin,）、Xeloda（Capecitabine,）、奥沙利铂（Oxaliplatin,L-OHP）都引起临床上的广泛关注。初步的研究表明，新一代的化疗药物具有副作用小，肿瘤组织中高浓度，抑制肿瘤作用更强等特点。

总之，迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其重要的地位，但靠手术治愈肿瘤的观念已经过时了。肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，结合病人具体情况，才能制订出合理的综合治疗方案，更好的发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。