背阔肌皮瓣

摘自《皮瓣外科学》415

   背阔肌肌皮瓣是身体上可供游离移植或带蒂移植范围最广、功能最多的皮瓣之一。该供区可制成移植的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣、分叶肌皮瓣、复合肌皮瓣或复合骨肌皮瓣以及管状肌皮瓣等，是整形外科最常选用的移植皮瓣的供区。Baudet1976年首先报道了背阔肌肌皮瓣游离移植成功的经验。在笔者千余例游离皮瓣移植的临床资料中，应用了30多种皮瓣游离移植，而背阔肌肌皮瓣或肌瓣的移植几乎占病例总数的1/4。该供区具有如下优点：1。皮瓣血管分布恒定；2。供吻合的胸背动静脉外径在1.5-2.0mm以上，移植皮瓣的血管蒂可长达6-8cm。王炜1989年将该供区制成血管、神经蒂长达12-17.5cm肌瓣供移植；3。可供移植的皮肤面积大（8-23）x（20-40）cm。背阔肌肌皮瓣移植后供区功能障碍虽不明显，但该肌是脊柱的稳定平衡及臂内收、内旋的肌肉，而且是呼吸的辅助肌肉，在某些功能不全的患者，此肌存在是有意义的，特别是儿童时期应用此肌皮瓣移植应慎重。中山大学孙逸仙纪念医院整形外科冀晨阳

【应用解剖】

背阔肌肌皮瓣是移植背阔肌及其表面的皮肤及皮下组织。胸背动静脉是该皮瓣的供养血管，运动神经是与血管伴行的胸背神经。

（一）  肌肉解剖

背阔肌是背部扁平宽阔的三角形肌肉，起于下部6个胸椎、全部腰椎及骶椎和棘上韧带以及髂嵴的后部。背阔肌起于胸椎部分的腱膜为斜方肌所覆盖；背阔肌前缘下部与腹外斜肌及前锯肌绞锁；中下部附着在前锯肌表面及下4根肋骨。背阔肌中部以上的前缘下方，为疏松的结缔组织，易与前锯肌分开，并构成腋后线的隆起；肌肉前缘向上只有疏松结缔组织与胸壁相连，并构成腋窝后壁；肌腹继续向上呈一束肌肉及肌腱，止于肱骨。

 

（二）  血管解剖

1．胸背动脉及其伴行静脉   肩胛下动脉在腋动脉下方3cm处分出旋肩胛动脉及胸背动脉2个终末支，胸背动脉的外径为1.6mm-2.7mm。有2条伴行静脉，外径3-4mm。

     胸背动静脉于背阔肌的内表面肌膜下进行，于肌腹前缘后方2-3cm处下降，分为外侧支和内侧支。内侧支及外侧支各有2-3个分支，被称为胸背动脉的节段动脉，构成背阔肌内既独立又互相吻合的血供系统。据此血管解剖特点，可制成背阔肌分叶肌皮瓣移植，以及节段性背阔肌肌皮瓣移植。

     胸背动静脉及其内外侧支在背阔肌内表面肌膜下有数十条可见的小分支进入肌腹，并穿过肌腹进入皮下，供养皮肤。这是制成背阔肌肌皮瓣的解剖基础。

2．胸背动静脉的直接皮支   胸背动静脉尚有2-3支直接皮动脉，是经过肌腹进入皮肤，可被制成没有肌肉的“肌皮瓣”，实际应称之为胸背动脉皮瓣，供移植。Angrigiani1995年发现第一直接皮支位于腋后壁下8cm、背阔肌前缘后方2-3cm处，穿过肌腹进入皮肤，血管直径为0.4-0.6mm。第二穿支位于第一穿支下方2-3cm处，直径在0.2-0.5mm。有时候还会有第三支直接皮动脉出现。

3．胸背动静脉的吻合支    胸背动脉与胸外侧动脉、旋肩胛动脉、胸肩峰动脉、颈横动脉的降支、肋间动脉、要动脉、腹壁上下动脉、旋髂浅深动脉、腹壁浅动脉的分布区所供养的皮肤、皮下组织、筋膜、腱膜组织以及肌肉和骨组织之间有互相交叉的供养关系。这种血供结构使应用背阔肌皮瓣移植时，可联合上述动脉供养的组织块一并移植，构成范围更为广阔、种类更多的联合组织移植供区。

     背阔肌还直接接受来自肋间动脉腰动脉的供养，特别是第九、第十、第十一肋间后动脉的外侧支及肋下动脉，这是外径较粗的皮动脉，有时可达1mm以上，可应用此动静脉制成吻合血管的侧腹壁游离皮瓣供移植。因此，以肋间后动脉的外侧支的穿出处为轴心，制成逆行旋转的背阔肌肌皮瓣，修复胸壁或乳房的组织缺损。

4．胸背神经   背阔肌的支配神经是来自臂丛后束的胸背神经，在肩胛下肌表面下降，在胸长神经的后方，位于胸背动脉的后方，在背阔肌的内表面肌膜下方，与动静脉紧紧伴行下降。胸背神经也同样分出内侧支和外侧支，内、外侧支又分出2-3支背阔肌节段神经，支配背阔肌各个部分。由于神经紧随动静脉分布于肌肉内，因此在手术过程中只要好好保护动静脉不受损害，也可使神经受到保护，制成带血管神经的节段肌瓣供移植。

5．血管神经蒂   胸背动静脉及神经的起始部分，构成移植背阔肌的血管神经蒂，在通常情况下，其蒂长5-8cm，易于游离移植。应用节段背阔肌肌瓣移植时，其血管神经蒂较长，包括胸背动静脉及神经主干，并包括其内侧支或外侧支和部分节段动静脉及神经在内，因此可制成12-17.5cm长的血管神经蒂部，用于晚期面神经瘫痪的面部肌肉动力重建。

【适应症】

1． 带蒂移植

1‘胸腹壁缺损的修复，以及压疮及骶尾部创伤的修复。

2‘屈肘、伸肘功能重建。

3‘面部、颈部皮肤及皮下组织缺损的修复。

4‘乳房再造。

5‘颈部或部分胸段食管缺损的再造。

6‘慢性脓胸空腔的填充。

2． 吻合血管的游离移植

1‘面、颈部肿瘤切除或外伤后皮肤缺损的修复。

2‘头皮撕脱伤等头皮皮肤缺损的修复。

3‘上、下肢或躯干部皮肤及皮下组织缺损的修复。

4‘肢体运动功能上是的肌肉移植运动功能重建。

5‘脓胸、肢体慢性骨髓炎等死腔的填充及治疗。

6‘咽、喉腔的再造或部分食管缺损的修复及再造。

7‘面部瘫痪肌肉动力建设。

8‘骨肌皮瓣移植可用于面部、胸部以及四肢的骨和皮肤缺损的修复。