- PPH微创手术注意问题
- 作者:王大全|发布时间:2012-07-23|浏览量:880次
痔上黏膜环切术
王大全*
关键词:环状痔;重度;痔上黏膜环切术
自1998年Longo【1】提出吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗环状重度痔以来,对于以脱垂、出血为主的重度环状痔采用PPH已被广泛接受,在国际上迅速得到推广。PPH的疗效关键在于手术操作的相关问题,操作不当无法达到预期效果,甚至带来严重并发症,术后出现吻合口狭窄致排便困难【2】,直肠穿孔甚至导致死亡的个案均有报道【3,4】,值得注意。沈阳军区总医院肛肠科王大全
1. 麻醉与体位 充分良好的麻醉是任何手术成功的前提,腰麻或硬膜外麻醉能够良好地保证痔上黏膜环切术顺利进行。一般单纯PPH患者可采用利多卡因,浓度可偏大,若手术时间长时(如需处理合并肛瘘、赘皮等)可加适量的布比卡因以延长麻醉时间,并可有效预防因痔上黏膜环切术操作中牵拉下段直肠黏膜而引起的腹痛、恶心、呕吐等迷走神经反射症状。体位可采用折刀位或截石位,取折刀位后使用宽胶布将臀部皱褶向两侧牵引能够满意地显露肛门部,为手术创造良好条件。
2. 操作技术
2.1扩肛:适度的扩肛是为了顺利导入肛管扩张器(CAD33),可采用CAD33内栓外涂液体石蜡润滑扩肛,能够置入即可,注意防止肛管损伤。以前认为应在消毒后常规四指扩肛,但过度扩肛尤其是对于重度痔病患者可导致医源性肛裂、痔核血管破裂等损伤,导致术后疼痛等症状。
2.2 肛管扩张器(CAD33)的固定:CAD33的固定是PPH操作中关键步骤之一。CAD33固定良好可以充分显露视野,是手术成功的前提。固定CAD33的方法是:在截石位6、12点距肛缘约0.5cm处先缝两针,用3把无创伤钳在肛缘痔体脱垂相对较少的部位钳夹肛管环适度牵拉显露,将外周涂液体石蜡的CAD33在3把无创钳适度牵拉的同时导入肛管,取出内栓,从CAD33的外孔中牵拉出预先缝制的固定线并打结固定。此操作的优点在于:①先导入CAD33再缝针与导入之前缝针相比难度较大,如此时CAD33滑动,则需要重新调节CAD33,出现操作重复,否则会影响固定效果。预先在肛缘缝两针可以减少导入CAD33后肛缘缝针固定的难度,又可避免重复操作,保证固定效果。②用3把无创钳牵拉一方面可使CAD33顺利导入肛管,另一方面可使脱垂的痔体(尤其是脱垂严重的Ⅳ度痔)部分回纳并被压在CAD33套筒的外侧,充分显露视野。否则可能出现CAD33将脱垂的痔体推至CAD33套筒的上端,影响荷包缝合操作的视野。③在CAD33外周涂液体石蜡可方便导入,又可避免因摩擦力较大引起痔体表面损伤。总之,CAD33固定的原则是充分显露肛管和直肠下端,即将脱垂的痔体压在套筒的外侧,不易显露在套筒上端和肛外,影响操作视野。
2.3荷包缝合:荷包缝合技术是PPH的核心,缝线的选择、缝合的高度、深度、方法直接影响到PPH的效果。
2.3.1缝线的选择:选择3-0带圆针薇桥线,确保有足够的强度和张力,粗细适合,可以减少术中对黏膜及黏膜下层的损伤,同时又可减少荷包缝合后黏膜下血肿的发生率。
2.3.2荷包线缝合的高度:关于荷包缝合的高度,国内外学者报道的结果差异较大,国外有学者报道应该缝在齿线上4~6cm【5】。国内学者多报道在齿线上2.5~4cm【6,7】。从解剖角度讲,荷包缝合在齿线上4~6cm高度是与肛垫理论相违背的,因为该处属于直肠中段,直肠纵肌尚未汇入联合纵肌,因而达不到对脱垂痔体的断流、复位、固定的目的。荷包缝线的最佳距离应该在齿状线上4cm以内,吻合后吻合口应该在齿状线上1.5~2.5cm。缝线过高,吻合口对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱,影响临床疗效;位置过低时容易损伤到肛垫,由于肛垫内血管丰富,术后容易出血。如损伤到齿状线或肛管皮肤,则易产生术后顽固性疼痛、早期肛管感觉障碍、暂时性大便失禁等。当然还需根据患者痔脱垂程度进行适宜的调整。
2.3.3荷包缝合的深度:荷包缝合的深度以在黏膜下层为最佳,不宜过深或过浅。缝合过浅时容易出现吻合时黏膜撕裂及血肿的情况,并且吻合口不易与黏膜下肌层粘连固定,造成术后不能很好消除痔的症状,影响治愈效果,造成恢复时间长,发生感染疼痛或吻合口狭窄,影响排便。吻合过深时容易伤及肌层,甚至损伤直肠周围组织,如阴道前壁等。女性患者吻合前须作阴道内指诊,防止阴道后壁损伤。
2.3.4荷包缝合的方法:国内关于荷包缝合的方法报告较多,有单荷包、双荷包、单荷包加对侧牵引等。需根据痔的脱垂情况、黏膜松弛的程度、疾病的不同而个体化选择荷包缝合方法,如对单纯脱垂痔可选择单荷包,对脱垂严重或者黏膜松弛严重者可选择双荷包或单荷包加对侧牵引。
2.3.5 荷包线打结的注意点:置入吻合器(HCS33)收紧荷包线时要注意不宜将荷包线打结太紧,要留有一定的空间能使荷包在HCS33中心杆上下滑动,牵拉荷包线时才能使更多的脱垂黏膜进入切割槽内,使切割黏膜更宽,达到更好的的临床疗效,否则荷包线打结太紧,脱垂黏膜不能有效牵拉入切割槽内, 不便于术者掌握切除黏膜的宽度。
2.4 闭合、击发时的细节:闭合前要将从HCS33侧孔中牵出的荷包尾线打结或钳夹以方便牵拉,同时要保证HCS33置于CAD33中心位置。闭合时一手食指适度的牵拉,使脱垂的黏膜进入切割槽,一手旋紧吻合器,如为女性患者,在旋紧吻合器时,助手要配合阴道指诊,防止损伤阴道壁。同时在旋紧吻合器时术者要注意观察HCS33的刻度指示窗,到达保险刻度后才可打开HCS33的保险装置进行击发。击发时要用力足够,确保切除吻合完全,用力不足时易出现切除吻合不完全,HCS33很难从肛内移出。吻合后要保持吻合器关闭状态20s~30s,可起到压迫止血作用。将HCS33逆转半圈后打开,取出吻合器。
2.5 吻合口止血:取出HCS33后要仔细检查吻合口,如有出血或可疑出血须行电凝止血或“8”字缝扎。临床上常用的是跨吻合口的“8”字缝扎,此种方法止血彻底,且可以减少过多缝扎后引起的吻合口狭窄的风险,还可起到加固吻合口的效果。操作完毕后可使用云南白药喷洒止血。
参考文献
1 Longo A. Treatment of hemorrihoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Rome.Italy[M] Proceedings of the 6th Word Congress of Endoscopic Surgery,1998.3.
2 Dowden JE, Stanley JD, Moore RA. Obstructed defecation after stapled hemorrhoidopexy: a report of four cases. Am Surg.2010,76: 622-625.
3 Rectal perforation after procedure for prolapse and hemorrhoids: possible causes.
Gao XH,Wang HT,Fu CG,et al.World J Surg. 2010,Feb,34(2):344-52.
4 Cirocco WC. Life threatening sepsis and mortality following
stapled hemorrhoidopexy. Surgery 2008,143:824-829.
5 Rowsell M,Bello M,Hemingway DM.Circum ferential mucosectomy(stapled haemorrhoidectomy)versus conventional haemorrhoidectomy:randomized conrolled trial.Lancet , 2000, 335(9215):779-781.
6 姚礼庆,钟芸诗.吻合器痔吻合术的操作要求及术中并发症的预防和处理.中国中西医结合外科杂志,2005,1(1):10.
7 傅传刚.吻合器环形痔切除术的注意点.临床外科杂志,2002,10(4):199-200.