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- 曾晓勇副主任医师
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医院:
华中科技大学同济医学院附属同济医院
科室:
泌尿外科
- 肾脏小肿块的治疗选择
- 作者:曾晓勇|发布时间:2009-09-01|浏览量:1300次
现代影像技术的发展及普及使每年有更多的肾脏小肿块(small renal masses,SRMs)被检出,因而对于SRMs的诊断和治疗越来越成为倍受关注的泌尿外科问题[1]。SRMs大多无任何症状,由体检或因其他疾病就诊时意外发现,因而具有偶发性。与其他肾脏实性占位性病变类似,肾细胞癌(RCC)仍占SRMs的大部分(80-90%),而其它良性病变(血管平滑肌脂肪瘤、炎症等)仅占10-20%[1,2]。RCC-SRMs又称小肾癌、局限性肾癌。关于其治疗的选择,一直是临床上研究和争论的热点,本文以RCC-SRMs为重点,概述了近年来关于SRMs治疗的主要手段和疗效评估。武汉同济医院泌尿外科曾晓勇
一、恶性SRMs
1. 小肾癌
关于小肾癌的定义目前尚未统一,在本文为了便于治疗分类,将其定义为肿瘤最大直径?4cm, 局限于肾内的早期肿瘤,相当于TNM分期的T1a期以前的肿瘤,又称局限性肾癌[3]。
1.1 根治性肾脏切除术
根治性肾脏切除术(radical nephrectomy, RN)技术上要求切除患肾及其肾周筋膜和脂肪囊等,长期以来被认为是手术治疗RCC的金标准[4]。由于RN需切除一侧功能肾脏,因而从长期的肾功能保护上来看,存在潜在的威胁。 本世纪初,Lau WK等[5]的研究曾显示施行RN的患者即使对侧肾脏功能完全正常,在术后十年内发生慢性肾疾患的危险明显大于对照组(同等年龄和分期)的施行部分肾切除术(partial nephrectomy, PN)的患者,而在术后并发症、无癌生存时间、远处转移等肿瘤治疗相关指标上,两者并无显著性差异。随后McKiernan等[6]的类似研究也证实了这一点,并指出,即使排除高血压、糖尿病等因素的影响,RN后的患者也更容易发生肾功能不全。此外,RN后对侧肾的肿瘤转移也是令人担心的因素。这提示对于那些可以从技术上适合部分肾切除的局限性肾癌的患者,切除整个肾脏可能并无必要,甚至是有风险的。对于局限性肾癌,目前较为一致的观点认为,RN可用癌肿较大(>7cm)、呈中心型或多发的患者。
1.2 腹腔镜根治性肾脏切除术(LRN)
进入21世纪以来,腹腔镜技术在泌尿外科领域迅速发展,腹腔镜根治性肾脏切除术(laparoscopic radical nephrectomy ,LRN)---经腹或经腹膜后---目前已规范化,成为较成熟的术式。LRN基本模仿开放RN的原理和方法,疗效和并发症发生率与开放RN基本相当,对于小肾癌更能凸显其微创的优势[7]。对于具体患者,采用何种方式完全取决于医疗单位的设备条件和医生的个人经验。
1.2 保留肾单位手术(nephron-sparing surgery,NSS)
最早的保留肾单位手术(NSS)是肾部分切除术(partial nephrectomy, PN),1876年由Simon首先报道[8],1976年由Puigvert等将其[9]规范化,以后又有各种形式的NSS出现,其共同点都是在去除病灶的同时,最大可能地保存功能性的肾组织,以期对总肾功能带来的损失降低到最小。
1.2.1 肾部分切除术(partial nephrectomy,PN)
PN的技术要求是完整切除肿瘤以及足够的正常肾组织切缘,以保证保留切缘的肿瘤阴性。关于切除正常组织切缘的多少,1cm曾是传统的标准,近来研究显示,0.5cm已经是足够的,确保切缘阴性才是关键[10]。PN曾长期仅作为孤立肾(解剖或功能性)肾癌、良性小病灶的最佳手术选择。这种观念近20年来已逐渐发生改变。一方面,由于小肾癌的大量检出以及其治疗效果的改善,对总肾功能长期的保护已成为人们关注的一个焦点,人们对RN可能造成的肾功能的潜在风险有了进一步的认识;另一方面,由于PN技术的成熟以及病例的大量积累,使严格配对比较PN和RN的肿瘤治疗效果成为可能。目前较为一致的观点是,PN对于小肾癌(<4cm),无论对侧肾是否健全,均为适应症。与RN相比,可大大降低术后肾功能不全发生的可能,而两者对肿瘤的局部控制以及术后并发症发生率则近似[11]。关于4cm是否为合适的选择PN的上限,目前仍存在争论。Matthieu新近的研究发现,对于4-7cm的肿瘤,PN一样能取得满意的切缘阳性率、术后较低的并发症发生率和较高无瘤生存率。而对于更大的的肿瘤(>7cm),以上指标明显较差[13]。目前尚没有进一步的研究支持Matthieu的观点,但有学者认为,对于较大的肿瘤,除了考虑肿瘤的大小,综合考虑肿瘤生长方式、位置以及Fuhrman分级等其它因素可能会更准确的预测PN的远期效果。
1.2.2 腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)
在一些腹腔镜技术开展比较成熟的医疗单位,腹腔镜肾部分切除术(LPN)已成为治疗肾脏小肿瘤(<4cm)的首选术式。肿瘤切除后的镜下缝合和止血是LPN的技术难点。在LPN开展早期,由于缝合和止血较为困难,LPN的造成的换肾热缺血时间与OPN相比较长,这项技术一度受到争议。后来一些学者将其改进,例如应用冷水灌注、应用专用腔镜缝合夹、新型止血剂的应用、借助机器人技术等等,这一困难逐步得到解决[14,15]。近来的多项研究已显示LPN可完全模拟OPN的技术要点,在手术时间、热缺血时间、出血量、手术时间、肿瘤的局部控制等多方面都达到与OPN类似的效果,而同时具有微创的优点。LPN治疗较大肿瘤(>4cm)也有个别报道[16],和OPN的 围手术期比较和中远期效果有待进一步评估。
1.2.3 肾肿瘤剜除术
肾肿瘤剜除术不要求完全切除肿瘤的包膜(或假包膜),仅将肿瘤从囊壁整体剜除。虽然也有研究显示成功的肾肿瘤剜除术并不会提高切缘的阳性率[17],但从肿瘤治疗的长期效果考虑,在OPN和LPN日期成熟的今天,这种技术对于恶性SRMs已不做推荐,仅限于治疗诊断已基本明确的良性肿瘤。
1.2.4 各种微创NSS
自1995年Uchida 等首次报道以冷冻的方法(cryosurgery,CS)治疗SRMs以来,迄今为止又有多种类似方法出现,如射频消融(Radiofrequency ablation,RF)、微波热疗(Microwave thermotherapy,MW)、高强度聚焦超声(High Intensity focused ultrasound,HIFU)等[18-21],它们的共同点是通过冷、热等物理的方法使肿瘤细胞在局部坏死、脱落或气化,达到在局部去除肿瘤的作用,而对周围正常组织损伤轻微。以上方法均可通过经皮穿刺、腹腔镜等微创方法实施。其优点为操作简单、手术时间短、出血量少、手术创伤小、病人易耐受;其缺点为需要特殊设备,可能较为昂贵、难以获取鲜活组织行病理学诊断、中、远期的局部复发率稍高于LPN等。
1.3 观察等待(Watchful waiting, WW)
观察等待(WW)以往多适用于良性SRMs,而近年有研究显示对于部分恶性SRMs的患者,WW也是一种可选的方法。Chawla等[22]最近的一项荟萃分析大部分SRMs 自然生长缓慢(0.09~0.86 cm/年,平均0.28 cm/年),一小部分(26~33%)SRMs在最初随访的29个月(平均)内处于静止状态,而仅有极少数(1%)的肿块在随访期内出现远处转移。这项研究的最大缺陷是缺乏病理学的诊断,难以结合肿块的病理类型和恶性程度进行分类比较,所以WW对于高度怀疑的恶性SRMs目前仅仅适用于高龄、难以耐受任何有创治疗的少数患者。
2. 小肾盂癌
长期以来根治性肾脏输尿管全切+膀胱袖套装切除术是治疗肾盂癌的金标准,内腔镜(输尿管镜或经皮肾镜)治疗肾盂癌仅限于少数特殊病例,如孤立肾(解剖或功能性)、双侧肾盂癌、合并其他严重疾患难以耐受较大型手术者。近年来随着内镜技术的发展和成熟,人们尝试应用其治疗对侧肾脏正常的小肾盂癌,使总肾功能得到最大程度得保护。关于小肾盂癌的直径上限目前人没有明显界定(有少量文献定义为<1.5cm[23]),但研究证实肿瘤浸润深度(临床分期)对是否选择内镜手术的判断更加重要[24]。尚未浸润肌层的低分期(?T1)肾盂移行细胞癌(TCC)较适合内镜手术,这一点类似于膀胱肿瘤。内镜手术包括输尿管镜和经皮肾镜两种手术入路。输尿管镜(硬镜和软镜)创伤和并发症更小,适合于体积较小的肿瘤,而经皮肾镜则适合体积较大的肿瘤,并且与输尿管镜相比,可视范围更大,对于小肾盂癌的微创治疗应用更广泛。同膀胱肿瘤的治疗一样,术后需行常规灌注化疗,可经经皮通道、逆行插管或逆行通过留置的双“J”管进行[24]。
二、良性SRMs
良性SRMs病理上主要包括肾血管平滑肌脂肪瘤、肾嗜酸性细胞瘤、肾囊肿、各种炎性包块等。对其治疗国内外学者已形成共识,即明确诊断的基础上观察等待(WW)。临床上,对于大部分良性SRMs(如血管平滑肌脂肪瘤、单纯肾囊肿等),可通过现代影像技术(CT/MRI)获得正确诊断,当肿瘤体积较小,尚未压迫集尿系统、无出血等并发症时,WW是最佳的治疗选择。对于少部分影像学难以确诊的病例(如囊实性包块),行CT或B超引导下的肾穿刺活检是可行的诊断方法,尽管其有一定的假阴性率[25]。
三、结语
SRMs的治疗方式已向多样化、个体化、微创化的方向发展,总的趋势是逐渐摆脱以往过度治疗的观念。准确的术前诊断对决定手术方法具有重要意义,进来多项研究认为,除了肿瘤大小以外,病理分级也是一项重要的判断手术效果和预后的重要指标,因而如何结合肿瘤的分期、分级等进行术前预后评估,进行治疗方法的个体化选择,可能是未来研究的一个关键点。此外,对于一些较新的治疗方法,其远期疗效尚需大样本、多中心、严格配对的临床实验的检验。
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