肺活检术

肺部病变的本质可以是多种多样的，如感染、肿瘤、先天性异常、结缔组织疾病等，但各种本质的疾病不仅在症状上可以相似（即所谓一症多病、一病多症现象）而鉴别困难，而且在影像学如X线平片、胸部CT、胸部MRI上的相似性或曰缺乏特征性而无法明确诊断。虽然，痰液的检查提供了简便、价廉的无创方法，但因其敏感度和特异度太低而多无法承担起确诊的重任。因此，肺活组织病理学检查（肺活检，Lung Biopsy）就成了肺部病变诊断和鉴别诊断的非常重要的、关键性的、有时乃至是惟一的方法。正因为有了这一方法，许多疑难复杂的肺部病变，如闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、原发性肺组织胞浆菌病、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺部各种肿瘤、肺泡蛋白沉积症、淋巴细胞间质性肺炎并肺泡Ⅱ型上皮增生、肺结节病、肺隐球菌病、弥漫性泛细支气管炎、卡氏肺孢子虫病等等，均获得了及时的正确诊断，为临床的对因治疗提供了至关重要的证据，从而推动了呼吸病学的长足发展。中国人民解放军第113医院呼吸内科厉为良

肺活检根据活检时侵入方式的不同，可分为经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy, TBLB）、经皮穿刺肺活检（percutaneous lung biopsy，PLB）、胸腔镜下肺活检（thoracoscopic lung biopsy，TLB）和剖胸肺活检（open lung biopsy，OLB）等。

广义的经支气管肺活检术包括经支气管直视下肺活检术、经支气管针吸活检术和经支气管X线引导肺活检术。

经支气管直视下肺活检术实际上只是对气管和各级支气管本身病变或肺内病变侵及可直视下的气管、支气管的病变的活检，尚未深入至肺实质，故宜称为经支气管镜直视下气管支气管活检（tracheal- bronchial  biopsy, TBB）。

经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration, TBNA）是应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过支气管镜操作通道进入气管支气管内，然后根据胸部CT或气道内超声等方法定位，穿过气道壁，对气道外病变如结节、肿块、淋巴结及肺部实质性病灶进行穿刺吸引，获取细胞学或组织学标本的一种有创检查方法。

经支气管X线引导肺活检术是真正意义上的经支气管肺活检术（transbronchial lung biopsy, TBLB），TBLB的前提是在肺部X线上发现了实质性病变，然后在X线透视或CT引导或定位下进行，也可根据术前胸部X线定位实现盲检，对肺部病变的诊断范围扩大到了周围肺组织。

根据导引方式的不同，可分为X线透视引导、CT引导、超声引导等。

另外，经支气管肺活检术必须有支气管镜术的支持。

一、经支气管直视下肺活检术

在20世纪60年代，Shigeta Ikeda 进行的开创性工作，导致了第一代光学纤维支气管镜的问世，使得沿用几十年的硬质支气管镜逐渐隐退，而纤维支气管镜已广泛用于临床。故本章所指的支气管镜术，除另有特指外均为纤维支气管镜术。

支气管镜检查术是呼吸系统疾病重要的诊疗技术，已广泛用于肺活检、针吸穿刺活检、支气管肺泡灌洗及刷检，以及清除分泌物、辅助气道扩张、施放气道支架、气道内高频电刀治疗、微波治疗、激光疗法和近距离放射疗法以解除梗阻等，尤其在气管肿瘤、支气管肺肿瘤的诊治上起着重要的作用。

经支气管直视下肺活检术实际上只是对气管和各级支气管本身病变或肺内病变侵及可直视下的气管、支气管的病变的活检，尚未深入至肺实质，故宜称为气管支气管活检（tracheal- bronchial  biopsy, TBB）。

适应证

1、不明原因的咳嗽、咯痰、咯血或痰中带血者；

2、原因不明的声音嘶哑；

3、胸部片、胸部CT发现肺部肿块或阴影、肺不张、阻塞性肺炎等诊断不明者。

4、长期气喘发作，或进行性呼吸困难，按气管炎或哮喘予消炎、平喘治疗无效者；

5、痰中找到癌细胞或可疑癌细胞，而胸片、胸部CT、胸部MRI等检查未见异常的隐匿性肺癌；

6、胸腔积液（各种胸水）诊断不明者。

7、慢支、肺结核、支扩、尘肺等肺部慢性疾病患者，原有症状反复、变化、加重或出现一些新的症状、出现一些新的肺部病灶，经抗感染治疗两周以上症状仍无减轻或消失，肺部病灶无变化或有增大趋势者。

8、X线检查发现气道内占位、气道狭窄。

禁忌证

1、有严重心肺功能不全、病人极度衰弱不能耐受者；

2、严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者；

3、严重心律失常；

4、严重的上腔静脉阻塞综合征；

5、严重的肺动脉高压；

6、疑有主动脉瘤者。

病人准备

1、  术前准备

详细的问病查体，申请血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、心电图、X线胸部正侧位片或胸部CT片等辅助检查，必要时申请肺功能等检查，了解有无手术禁忌证，确定病变部位；支气管镜术及其活检术是一项有创操作，存在通过操作而发生院内感染的可能，故应申请肝炎免疫标志物、HIV抗体、梅毒抗体等检测。

向患者和（或）其家属详述本操作的目的、意义、大致过程及如何配合等注意事项，可能的并发症包括术中呼吸心跳骤停乃至死亡也应当详细说明，须征得患者和家属的同意并签署同意书。

术前禁食4小时。术前半小时可肌注鲁米那100mg（或地西泮10mg）和阿托品0.5mg，以得镇静和减少分泌物。必要时可肌注强痛定或哌替啶100mg，以利止咳、镇痛。

2、  氧与麻醉

支气管镜术中可使患者的血氧分压下降10~20mmHg或更多，原有呼吸功能不全者，可出现明显气急、紫绀，严重者可出现窒息样症状。故术中宜予鼻导管吸氧，使脉搏氧饱和度保持在95%以上，以减少术中并发症的发生。

麻醉药物宜用2%利多卡因。可用咽喉部喷雾法，也可用超声雾化法，但前者气管内麻醉效果差，后者需时较长（需20分钟左右）。经支气管镜气管内滴入麻醉药的方法多因麻醉药作用时间短而效果较差。经鼻插入者需麻醉和收缩鼻粘膜（后者用呋麻滴鼻液即可）。笔者采用咽喉喷雾及环甲膜穿刺注入2%利多卡因3ml的麻醉方法，效果颇佳。

器械准备

1、  气管镜及活检等专用器械用2%戊二醛溶液浸泡消毒15分钟，用无菌蒸馏水冲洗干净备用。插入部可涂少量无菌硅油以利润滑作用。

2、  保支气管镜、冷光源、吸引器、显示器、监护仪等仪器连接正确，功能正常。

3、支气管镜的准备。

 

操作方法

1、通常选用仰卧位，也可根据病情选取侧卧位、半卧位或坐位。术中予连续心电、脉搏氧饱和度监护。

2、一般经鼻插入，插入困难者可经口插入。考虑术中引流困难可能要反复进出支气管镜或术中可能会因大量出血等原因而发生窒息者可经口并通过气管插管进镜。对于已有气管插管或已气管切开者，则通过已有气管插管及气管套管进镜。

3、按顺序仔细窥视可见范围的鼻、咽、声门、气管、隆凸和各支气管粘膜及其各分支的远端，并对病变部位和可疑部位采用活检钳夹取（见附图1-3）、刷检刷取、支气管冲洗等方法获取标本，进行组织学、细胞学及细菌学检查。

4、配合使用荧光支气管镜检查，可能会发现对于普通光源下肉眼无法发现的原位癌及癌前病变等早期病灶（关于荧光支气管镜检查术参见第八章）。（见附图4、5）

5、标本处理：组织块可放入10%福尔马林溶液中固定后送检。刷检及冲洗液涂片可用无水乙醇固定后送检。细菌学检查标本宜置入无菌容器中。

并发症及其处理

支气管镜检查术相对而言颇为安全，但个别病例可发生严重的并发症，如大出血窒息、呼吸心跳骤停等。并发症的发生率约为0.3%，严重并发症的发生率约为0.1%，死亡率约为0.01%。

1、麻醉药过敏或过量

利多卡因引起过敏者较少见，如用药过量或误注入血管则可引起中毒反应。如遇过敏反应则应立即停止操作，并使用肾上腺素等血管活性药物，心动过缓者宜予阿托品，心跳骤停者立即行心肺复苏术。

2、操作过程中的支气管哮喘发作、喉痉挛、窒息

多为麻醉不充分或检查手法较粗暴所致，或在哮喘急性发作期进行检查时诱发。发生并发症后应立即停止检查，同时予吸氧，使用抗组胺药及糖皮质激素，并按哮喘治疗。必要时予气管插管或气管切开及呼吸机辅助通气。

3、操作过程中的心跳骤停

可能跟患者原有的或潜在的器质性心脏病及麻醉不充分、操作不当有关。一旦发生，立即行人工心肺复苏术。

4、术中术后气道出血

凡是进行组织活检者，均会有出血，只是其出血量多少不一。少量出血者多可自行止血，也可在活检部位滴入0.01%~0.02%浓度的肾上腺素或去甲肾上腺素溶液2~10ml，止血效果明显。如遇大出血，应立即持续负压吸引，在无禁忌证的情况下可缓慢静脉注射垂体后叶素6U，过后可继续用滴注方法维持，必要时行气管插管及吸痰管吸除出血，并按大出血及防治窒息的常规处理。在活检前在拟活检部位注入上述药物对预防大出血多有良效。

5、 术中动脉血氧分压下降

在支气管镜检查中，动脉动血氧分压一般可下降10~20mmHg或更多，对术前无缺氧者术中可不吸氧；但对术前已有缺氧者，应予鼻导管给氧或无创正压通气给氧或高频通气给氧。

6、 术后发热

    支气管镜术后可有发热，发生率约在5%左右。其原因可能为冷冲洗液的刺激、出血及致热源的吸收、原有感染或继发感染等。多为一过性低热，一般不必处理。疑为感染者应使用敏感抗生素。

二、 经支气管针吸活检术

经支气管直视下肺活检术虽然可在直视下通过活检、刷检获取组织学或细胞学标本，但对于镜下无可视的病变时，经支气管直视下肺活检术就显得一筹莫展。经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration, TBNA）则能在通常采用刷检、活检钳活检取不到的地方如纵隔、肺门淋巴结，或从邻近主要气道的原发肿瘤或转移癌获取组织。特别是中央型小细胞肺癌因纤支镜检查难以发现支气管内病灶，故对肺门或支气管外压性包块进行TBNA细胞学检查，可提高该类肺癌的诊断率。

早在1949年,有"TBNA之父"之称的阿根廷医生Schieppati就应用并通过硬质气管镜对隆凸下淋巴结进行穿刺，从而从69例怀疑有支气管肺癌的患者中获得38%的阳性结果(26/69)。1962年, SCHessle介绍了TBNA诊断纵隔肿物及淋巴结的技术和经验。此后的报告越来越多，并发展到通过支气管镜下的活检，但多为明确诊断和判断支气管肺癌有无手术指征。而今TBNA不但用于诊断纵隔及肺实质内的病灶，更成为肺癌分期诊断的重要方法。

支气管镜直视下无法看见在支气管外的病变，而支气管内超声（endobronchial ultrasonic, EBUS）则为支气管壁、管腔外病变及纵隔内病灶尤其是小病灶（<2cm）的定位、诊断，提供了更有效的新手段。因EBUS可显示气道7层解剖结构，通过对不同结构的辨认，达到对粘膜下支气管壁内或壁外病变的诊断，为TBNA提供良好的向导（见附图6、7），从而能大大提高阳性检出率。

如今的TBNA是应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过支气管镜操作通道进入气管支气管内，然后根据胸部CT定位或实时CT透视引导或气道内超声定位等方法，穿过气道壁，对气道外病变如结节、肿块、淋巴结及肺部实质性病灶进行穿刺吸引，以获取细胞学或组织学标本，进行病理检查的一种新技术。

适应证

1、主要适用于支气管镜下无可视病变的纵隔和肺门的病变，如气管旁、隆凸下、主动脉肺动脉窗结节或淋巴结的活检，同时对气道内坏死性的或粘膜下病变、肺内肿块、外压性狭窄也有诊断价值。TBNA技术与毛刷钳及活检不同，针吸活检不必在坏死的表面或正常粘膜上重复取样，而可直接进入到具有活力的组织之内获取有意义的标本。

2、有助于肺癌的分期。如对拟诊肺癌的患者进行隆凸下常规TBNA。

3、对肺周围性病变、肺部弥漫性病变，如结节病、肺结核、肺真菌病等的活检，可弥补经支气管直视下活检及经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy, TBLB）时活检钳不能到达的不足，可提高诊断的阳性率。

4、另外，TBNA也可用于纵隔囊肿及脓肿的诊断和引流。

禁忌证

1、有严重心肺功能不全、病人极度衰弱不能耐受者；

2、严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者；

3、严重心律失常；

4、穿刺部位粘膜明显感染者；

5、哮喘发作者；

6、疑有主动脉瘤及严重上腔静脉阻塞综合征者。

病人准备

1、术前准备

（1）详细的问病查体，申请血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、心电图、X线胸部正侧位片和胸部CT片等辅助检查，必要时申请肺功能等检查，了解有无手术禁忌证，确定病变部位；支气管镜术及TBNA是一项有创操作，存在通过操作而发生院内感染的可能，故应申请肝炎免疫标志物、HIV抗体、梅毒抗体等检测

（2）向患者和（或）其家属详述本操作的目的、意义、大致过程及如何配合等注意事项，可能的并发症包括术中呼吸心跳骤停乃至死亡也应当详细说明，须征得患者和家属的同意并签署同意书。

（3）术前禁食4小时。术前半小时可肌注鲁米那100mg（或地西泮10mg）和阿托品0.5mg，以得镇静和减少分泌物。必要时可肌注强痛定或哌替啶100mg，以利止咳、镇痛。

2、吸氧与麻醉

（1）支气管镜术中宜予鼻导管吸氧，使脉搏氧饱和度保持在95%以上，以减少术中并发症的发生。

（2）用2%利多卡因行咽喉部喷雾法及环甲膜穿刺注入2%利多卡因3ml的麻醉方法麻醉，也可用超声雾化法麻醉，并经支气管镜气管内滴入麻醉药。经鼻插入者需麻醉和收缩鼻粘膜（后者用呋麻滴鼻液即可）。

 

器械准备

1、支气管镜及其附件的消毒等准备同经支气管直视下肺活检术。

2、支气管镜多选用治疗型支气管镜，如Olympus BF-2T10  PANTAX-1830T3等。因其操作通道较粗，在进行穿刺活检时有利于力度的传递，从而使活检针易于穿过气道壁，取得满意的标本。

3、行支气管腔内超声引导者，支气管镜宜选用操作管道更粗（≥2.8mm）者。另应配备超声仪主机及超声微探头等设备。

4、经支气管镜针吸活检针是专门用于经支气管镜对气管支气管壁外结节、肿大淋巴结等病变进行针吸活检的器械，由活检针及外套管组成，长约1200mm，直径约2mm，活检针长约4~15mm。分细胞学活检针和组织学活检针两种类型，又据外套管及活检针的长度和粗细可分为多种型号。可选用美国Min-Rose公司及日本Olympus公司生产的各种活检针（用于细胞学、组织学检查及用于肺中央性及周围性活检针。）活检针以2%戊二醒溶液浸泡1h消毒, 吹干后用专用包装袋密封并用环氧乙烷熏蒸后备用。

操作方法

1、  基本操作同支气管镜术操作方法。

2、  EBUS操作方法（略）。

3、  穿刺点定位：

胸部包括纵隔解剖关系复杂，只有准确定位，才能活检成功。而胸部增强CT是目前TBNA定位的有效方法。根据CT扫描所见，可发现纵隔淋巴结肿大和结节等病变的大小和部位。美国霍普金斯大学王国本教授提出了纵隔及肺门区淋巴结分组，并与TBNA定位联系起来（见表1）。

表1　TBNA的纵隔及肺门淋巴结CT定位标志及穿刺定位标志

王氏淋巴结分组	CT定位标志	穿刺定位标志
1、前隆凸淋巴结	左、右主支气管交汇点的前上方	气管下端第1-2气管环间，12点
2、后隆凸淋巴结	左、右主支气管交汇点的后下方或直接位于右主支气管后方	隆凸后方，5-6点
3、右气管旁淋巴结	上腔静脉后方、气管下端前侧方近奇静脉弓	气管下端第2-4气管环间，1-2点
4、左气管旁淋巴结（主动脉肺窗）	气管左侧壁近气管支气管转角处，主动脉弓下左肺动脉之上	气管下端第1或第2气管环间，9点
5、右主支气管淋巴结	右主支气管前上方	右主支气管第1-2气管环间，12点
6、左主支气管淋巴结	左主支气管前上方	左主支气管第1-2气管环间，12点
7、右上肺门淋巴结	右上支气管与中间支气管之间	右上支气管分嵴，3点
8、隆凸下淋巴结	左、右主支气管之间或近右上支气管开口水平	右主支气管内侧壁或近右上支气管开口，9点
9、右下肺门淋巴结	中间支气管的侧方或前方，近右中叶支气管水平	右中间支气管的外侧壁，平右中叶支气管开口水平，3点
10、隆凸远端淋巴结	中间支气管和左主支气管之间，近右中叶支气管开口水平	中间支气管内侧壁，近右中叶支气管开口水平，9点
11左肺门淋巴结	左上下叶分嵴	左下支气管外侧壁，近背支开口，9点

 

4、    支气管镜经鼻或口插入后，于局部管壁隆起或粘膜增厚处并对照肺CT、胸片，判定结节或淋巴结肿大位置，支气管镜专用吸引活检针经支气管镜操作通道送入，待针头前端露出镜端后将针尖推出针鞘，直视下以尽可能垂直于支气管壁方向刺入病变（见附图8），刺入深度要根据胸部CT来判定，一般为5mm～15mm。但尽量刺入病变组织，然后拔出针芯，接50 ml注射器持续负压抽吸并将吸引活检针上下往复穿刺抽吸3～4次，停止抽吸，将针尖退回鞘内，退出穿刺针。如果在抽吸时发现穿刺针导管里有血，提示可能刺入了纵隔内的血管，此时应将穿刺针拔出，重新选择穿刺点。 

5、  操作技巧

如果患者有多组淋巴结肿大，而TBNA的目的只是分期诊断，则应先考虑病变对侧的淋巴结组，其次为中间部位如隆凸下、前后隆凸，最后为同侧的淋巴结组。如果同一淋巴结组有2个以上的淋巴结可供选择，应选择直径较小的，因为较大的淋巴结易为坏死的肿瘤组织，给病理学分型带来困难。如果诊断和分期同时进行，则尽可能选择多的淋巴结进行穿刺，活检顺序仍以病灶对侧及中部的淋巴结优先。

TBNA在准确定位后，活检针成功刺入病变组织中是取得满意标本的关键。由于活检针外套管长而软，穿刺针刺入粘膜后很难穿透气道壁。用以下几种方法则比较有效。（1）推进法：穿刺针通过穿刺针通过支气管镜操作孔道进人气道后，将活检部推出，针尖刺入气道粘膜内，然后逐渐将支气管镜前送，通过调整支气管镜小弯曲端角度，使穿刺针尽可能与气道壁垂直，操作者左手在活检孔处将穿刺针的固定在支气管镜上，右手以一定的恒力将支气管镜连同穿刺针前送，直至穿刺针透过气道壁。此法较易使穿刺针透过气道壁，而且不易损坏穿刺针及支气管镜，较安全。（2）突刺法：穿刺针进入气道腔并接近穿刺点，助手在鼻或口端固定支气管镜,操作者右手在支气管镜操作孔上方5crn处捏住穿刺针的外套管，用一较大的力度将穿刺针快速刺向预定穿刺点，反复此动作，直到透过气道壁为止。此法有可能损坏穿刺针。（3）咳嗽法：在使用突刺法或推进法时, 如果碰到阻力，穿刺针难以穿过气道壁时，可要求患者咳嗽，使气道壁撞击穿刺针针尖, 增加穿刺针的力度。此法较被动，且有可能损伤纵隔内脏器。

在实际操作时，可将上述几种方法联合使用。

6、注意事项

（1）应熟练掌握纵隔及肺门淋巴结CT定位解剖。因为TBNA时操作者不能在直视下对病灶进行活检，,因此他必须对纵隔的解剖结构有相当的了解，并且要有三维空间想像力。如主动脉弓和无名动脉直接位于隆凸水平的上方。主动脉弓在气管的下1/3处，从前到左，在气管的前侧壁可看到搏动。上腔静脉和奇静脉在气管下1/3处,从前到右，右肺动脉直接在右主支气管的上方和上叶支气管的分嵴处。左肺动脉位于左主支气管的上方和左上支气管分嵴的上方。右侧气管旁病变的活检，因奇静脉弓系跨越右主支气管干走行，为了避免穿刺时损伤奇静脉弓，应在距隆凸约2cm 左右的气管前侧壁进行穿刺。

（2）严格无菌操作，支气管镜、穿刺针等应常规消毒，严防医源性感染的发生。

（3）穿刺针经支气管镜送入时，一定把针尖先缩在外鞘内，待直视下选好位置后再把针尖推出；活检结束从支气管镜拔出时，也必须将穿刺针完全退回保护套内，以防损伤气管和支气管镜。

（4）操作中支气管镜应尽可能靠近气道壁，穿刺针伸出支气管镜不能过长(<2cm，否则可能会因为针尖不易控制而刺入危险区域。在用力穿刺时也容易发生弯曲而难以穿过气道壁。

（5）穿刺针应尽可能以与气道壁垂直的 角度透过气道壁,因为斜的穿刺角度易偏离 病灶, 而且易被上下的软骨卡住,导致穿刺针 难以穿过气道壁或针孔被软骨堵塞,难以获取到标本。

标本处理

将吸取物轻轻射于载玻片上，并将针侧面在载玻片上涂片3～5张，用无水乙醇固定，送组织学及细胞学检查。

并发症及其处理  除了支气管镜术的一般并发症外，出血、气胸、感染可能为其主要并发症。

1、出血：针吸活检术比用毛刷、钳活检术引起出血要少，尚未见大量出血的报道。如有出血，可用1：2000肾上腺素局部喷洒止血，严重者可予垂体后叶素静滴止血。

2、气胸：少见，发生率约为1%。少量气胸可不处理，或予胸穿抽气引流即可。大量气胸或症状明显者，宜行胸腔闭式引流术。

3、感染：少见。如器械消毒不合格、穿刺点有感染或病人免疫力下降，TBNA可能导致纵隔炎、心包炎等并发症，且多为厌氧菌或混合菌感染。如有发生，宜联合选用敏感抗菌素治疗。

三、经支气管肺活检术

经支气管X线引导肺活检术是真正意义上的经支气管肺活检术（transbronchial lung biopsy, TBLB），对肺部病变的诊断范围可扩大至周围肺组织。根据有无X线监视可分为无X线动态监视经支气管镜肺活检和X线动态监视下经支气管镜肺活检两种。前者多用于弥漫性肺部病变，如肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症、肺泡细胞癌等。操作时根据胸部X线片或CT片选定活检肺段，无需特殊器械。后者多用于肺部周边部位的局限性病变，需要在X线动态透视或CT实时透视下进行。新近有研究者采用肺动脉增强的仿真支气管镜引导超选择性TBLB，对于肺周围小结节可明显提高诊断阳性率。也有作者采用支气管内超声（EBUS）引导TBLB，对肺周围孤立小结节及浸润性病灶取得了80%的阳性率，不仅提高了确诊率，又能避免了辐射损伤。

适应证

1、原因不明的肺部周围型肿块阴影。

2、肺部弥漫性浸润阴影或结节阴影诊断不明者。

3、危重病人包括机械通气病人肺部浸润阴影的诊断及治疗方案的调整。

4、移植肺的排异反应监测及肺部并发症的随访。

禁忌证

1、有严重心肺功能不全、病人极度衰弱不能耐受者；

2、剧烈咳嗽或其他原因难以配合者；

3、肺动脉高压患者；

4、严重心律失常；

5、严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者。

病人准备

同经支气管针吸活检术。

另外，应对患者进行吸气、屏气训练，以便术中配合。

器械准备

内窥镜准备同支气管镜检查术。

TBLB所采用的器械是活检钳。钳面要锋利，关节要灵活，以利术中锐切而避免肺撕裂。

需X线实时透视时应有X线电视透视机，有条件者可备实时透视CT机。 

操作方法

1、无X线监视经支气管镜肺活检

此法多用于弥漫性肺部病变，如肺间质纤维化、肺泡细胞癌、肺淋巴管肌瘤病等。操作时根据胸部X线片或CT片选定病变较典型、病灶较多的肺段为活检部位。

（1）支气管镜进入术前选定的拟活检的段支气管，往段支气管内注入1：2000肾上腺素稀释液 3~5ml，以预防活检出血。

（2）支气管镜先端部固定于段支气管口，经操作孔将活检钳送入段支气管，并继续伸入直至有阻力，或至胸膜处直至患者在相应部位感到疼痛时，活检钳后退约1～2cm。然后令患者深吸气后屏气，此时助手张开活检钳，随即再令患者深呼气、屏气，并令助手将活检钳快速推进0.5～1.0cm，合钳后快速退出活检钳。标本用10%福尔马林液固定送检。

（3）如患者无明显不适，可反复活检2~5次。无活动性出血，方可退镜。

（4）术后行胸部透视或摄片,了解有无气胸、血胸、肺出血等并发症发生。

2、X线监视下经支气管镜肺活检

多用于肺部周边部位的局限性病变，术前难以根据静态的X线平片或胸部CT准确定位。需要在X线动态透视或CT实时透视下进行。

（1）支气管镜进入术前初步选定的拟活检的段支气管，往段支气管内注入1：2000肾上腺素稀释液 3~5ml，以预防活检出血。

（2）支气管镜先端部固定于段支气管口，在X线透视或动态CT的引导下，将活检钳送至病变部位，并确定活检钳的位置准确无误。

（3）确定活检部位以后，令助手张开活检钳，推进至病变组织，尽量贴近病变组织或进入病变组织内，合闭活检钳以钳取组织（附图9）。标本用10%福尔马林液固定送检。

（4）如患者无明显不适，可重复活检2~5次。无活动性出血，方可退镜。

（5）术后行胸部透视或摄片，了解有无气胸、血胸、肺出血等并发症发生。

注意事项

1、术前术中X线定位要准确，必须明确病灶所在的肺段。

2、熟练掌握支气管镜的操作及镜下支气管各叶段的解剖位置，以引导活检钳进入相应的支气管。

3、应全面仔细窥视支气管的各段及亚段管口，以便发现X线所未能发现的病灶。

4、麻醉止咳要充分，进钳动作应轻柔，当活检钳到达病灶部位时，就会有阻力（因为周边部支气管较细，病变组织易阻塞支气管腔），操作不能过于粗暴。

5、每次活检后及退镜前注意观察有无出血，及时处理。

6、如第一次纤支镜检查无阳性结果，应重复行TBLB，以提高阳性率。

7、有报道舌叶和中叶不宜行TBLB，但也有作者认为舌叶或中叶的活检并非比其它叶段更易引起大出血等严重并发症。

并发症及其处理

TBLB因创伤较小，并发症少。除了支气管镜术的一般并发症外，可能出现如下并发症。

1、出血   TBLB可造成肺组织损伤而引起出血, 一般为痰血或小量咯血，发生率约6%，危重病人或行机械通气者可上升至18%左右，大咯血（超过50ml）者仅约1%。少量出血者可注入1：2000肾上腺素3 ~ 5ml即可。出血量大者，除应持续负压吸引吸出积血、局部支气管内注入肾上腺素稀释液外，必要时静脉滴注垂体后叶素等止血药物。

2、气胸   据报道TBLB的气胸发生率为4%左右，以弥漫性病变发生率较高，危重病人或行机械通气者可显著上升，可能与机械通气有关。 少量气胸（肺压缩小于30%又无明显症状）者，可卧床休息，密切观察，给予氧疗，无需特殊处理。肺压缩大于30%或有明显胸闷气急等症状者，可行胸穿抽气治疗，必要时行胸腔闭式引流术。

3、胸痛  多为术中活检钳触及胸膜所致。术后可自行缓解。必要时可予止痛等对症处理。持续胸痛则应警惕胸膜胸壁损伤，并应注意有无血胸、气胸等并发症。

4、低血压  多见于较危重的病人，多为一过性。术后多能恢复。必要时宜为血管活性药物以维持正常血压。

四、经皮穿刺肺活检

尽管经支气管直视下肺活检术、经支气管针吸活检术和经支气管X线引导肺活检术明确了大部分肺部病变的诊断，但许多肺部周围性病变由于无法在直视下活检或无法准确定位或准确定位后活检钳无法到达病灶或活检结果为阴性而仍不能明确诊断。此时，经皮穿刺肺活检术（percutaneous  lung biopsy，）就显示了其优越性。

PLB始于1883年，当时Leyden首次以盲目进针的方法对1例肺炎患者行肺穿刺活检术，在活检标本中找到致病的肺炎双球菌。1886年Menetrier通过经皮穿刺活检对1例肺癌作出了诊断。I959年B1ady 首先在X线透视导向下行肺穿刺活检，大大提高了活检的成功率。但由于穿刺针较粗而定位设备较差，气胸、肺出血等并发症高而未能在临床推广应用。随着电视透视及CT的应用和细针的发明，显著提高了活检确诊率，减少了并发症。对于贴近胸壁的病变、较大的肺周围性病变或靠近纵隔的病变，也可用B超引导的方法进行肺穿刺活检，但对于较深的有肺组织相隔的病变，超声往往难以发现和定位，不宜作为引导方法。实时CT透视技术将CT成像转变成一种能同步播放介入治疗的实时、交互式工具，因而更能提高穿刺准确性和缩短操作时间。也有研究者在磁共振成像透视技术引导下行PLB，不仅避免了辐射损害，且取得了满意的效果。但国内尚未能普及。目前常规CT引导的经皮肺穿刺活检术已被广泛应用于临床。本节主要介绍常规CT引导的经皮肺穿刺活检术。

适应证

1、肺部尤其是周围的孤立性结节或肿块，诊断不明者；

2、对于肺周围区的病灶或肺门区肿块, 支气管镜及相关检查仍不能确诊者；

3、贴近胸膜或胸壁肿块诊断未明者；

4、肺部周围性单发或多发病变，预计支气管镜检查难以发现病变、明确诊断者可先行经皮肺穿刺活检术；

5、肺部弥漫性病变或非结节性或肿块性局限性病变，支气管镜及相关检查未能明确诊断者。

禁忌证

1、有严重心肺功能不全、病人极度衰弱不能耐受者；

2、严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者；

3、所检病灶可能为血管病变{如动、静脉血管畸形，动脉瘤等}；

4、严重肺淤血或充血(肺动脉高压)患者；

5、患者不能长时间保持恒定体位或不能屏气，不能配合手术者；

6、严重气道梗阻患者；

7、严重心律失常患者。

病人准备

详细的问病查体，申请血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、心电图、X线胸部正侧位片或胸部CT片（增强）等辅助检查，必要时申请肺功能等检查，了解有无手术禁忌证，确定病变部位及与大血管的关系；经皮穿刺肺活检术是一项有创操作，存在通过操作而发生院内感染的可能，故应申请肝炎免疫标志物、HIV抗体、梅毒抗体等检测。

对精神过于紧张者可服少量镇静剂，咳嗽患者可服可待因等镇咳药。术前不可饱食。应向患者简要说明穿刺过程，取得患者的配合，并对其进行平静呼吸下屏气及保持体位等训练。

器械准备

1、  全身CT机一台，最好为螺旋CT，实时CT透视机（螺旋扫描结合实时成像技术）则更佳。

2、  合适的不同种类、不同型号的活检针。

活检针可分为抽吸针及切割针。前者针细，柔韧性高，组织损伤小，并发症少，但取得的组织很少，主要用于细胞学检查。如Chiba针、Turner针和Greene针等，腰穿刺也可作为抽吸针使用。后者针较粗，刚性较强，穿刺方向性好，取得的组织较大，但并发症较多。主要用于组织学检查。常用的有Trucut针、Westcott针、 Rotex针、Autovac针等。但目前自动弹簧活检针正备受临床青睐。自动弹簧活检针由弹簧驱动枪或针鞘及活检针芯组成。有明显的深度刻度标示，能设定活检组织的长度（15mm 和20mm）和选择活检针的粗细（14G~22G），针芯呈圆槽形进入组织，针外套迅速的切割，将活检的组织完好的保存在套管内，减少了针道肿瘤种植的风险，具有方便、安全、活检取材成功率（接近100%）和活检正确率（90%以上）高的优点。但自动弹簧活检针的切割动作是在启动扳机后瞬间自动完成，没有手感，不易控制。

3、  准备胸穿包1个，体表定位器一个。同时准备10%福尔马林液和无水乙醇，另备垂体后叶素、氧气、吸引器等抢救药品及设备。

操作方法

1、根据胸部CT片明确病灶的位置及与邻近结构的关系，确定患者体位及进针部位。如，当病灶位于肺部前半部时取仰卧位，病灶在肺部后半部时取俯卧位，邻近侧胸壁时则既可取侧卧位也可取平卧位。

2、将体表定位器置于初步确定的进针部位，胸部CT扫描，选取无肋骨或肩胛骨阻挡、离病灶距离最近、能避开大血管、明显的支气管、肺大疱、叶间裂及病灶坏死区的体表位置为进针点，测量好由此进针的角度和深度（包括进针方向的胸壁厚度和胸壁侧至病灶的距离）。穿刺点用龙胆紫标记。

3、常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。选取合适活检针，根据上述定位角度和深度进针，在进入胸膜腔之前行胸部CT扫描确认进针方向和深度，并酌情调整。在针尖接近胸膜时嘱患者屏气，按既定方向和深度迅速进针，然后再行CT扫描明确针尖的位置，如果位置不对，则应根据扫描所见，判断拟改变的角度和深度加以调整，直至针尖位于病灶边缘内侧。

4、  当活检针的针尖位于病灶边缘内侧时即可行活检。活检方法则据活检针的不同而异。

（1）抽吸针：采用细针抽吸法。取出针芯接上50ml针筒并提插抽吸，提插幅度为0.5~1.0cm。注意拔针前应去除负压，也不能加正压，以免抽吸物吸人针筒内划将抽吸物推出针尖。获取的标本立即涂片，用无水乙醇固定送细胞学检查，组织块则放入10%福尔马林溶液中固定送组织学检查。必要时，可就近另选穿刺点再次穿刺抽吸活检。

（2）切割针：采用活检枪活检法（见附图10、11）。活检前活检枪设定切割长度（一般有15mm和20mm两档）、加载动力，当活检针针芯抵达病灶边缘内侧时，将针芯固定到活检枪上，打开保险，启动扳机，活检后迅速拔针。取得的条形标本立即放入含10%福尔马林溶液中固定并送组织学检查， 碎片或液体成分则用无水乙醇固定送细胞学检查。必要时可就近另选穿刺点重复穿刺活检。

5、    活检后注意观察患者有无胸闷、气急、咳嗽、咯血、呼吸困难、神志改变等表现，常规胸部CT扫描，观察有无气胸、肺出血等并发症。如有气胸和肺出血，一般在活检后数分钟内即可被发现；如未发现上述并发症，则应在返回病房后卧床休息，继续观察，1~2小时内常规胸透检查，并酌情处理。如再未见异常，则次日再胸透检查一次。

6、在实时超声引导下进行的肺活检，体位及进针点均由超声检查后确定。局部皮肤消毒铺巾，用消毒石蜡油涂抹局部皮肤，用消毒乳胶手套包裹超声探头，在进针点皮肤行局部浸润麻醉后穿刺即可开始。穿刺方法同上，活检针在实时超声引导下插入深部，一旦针尖到达病变内，即可撤除探头，进行活检。活检后注意观察患者有无胸闷、气急、咳嗽、咯血、呼吸困难、神志改变等表现，如有气胸和肺出血，则酌情止血或胸透；如未发现上述并发症，则应在返回病房后卧床休息，继续观察，1~2小时内常规胸透检查，如再未见异常，则次日再胸透检查一次。

7、电视透视引导肺活检时，宜选用C形臂或U形臂X线透视机。穿刺针穿过皮肤后嘱患者屏气，按测量的方向和深度进针。实时透视下适时观察及调整进针方向及深度。活检针穿入病灶后即可进行活检。活检针进入病灶的主要依据是：①多方向透视针头均在病灶阴影内； ②针头与病灶一起随呼吸运动。活检后注意观察患者有无胸闷、气急、咳嗽、咯血、呼吸困难、神志改变等表现，实时胸透观察有无气胸、肺出血等并发症。如有气胸和肺出血，则应酌情处理；如未发现上述并发症，则应在返回病房后卧床休息，继续观察，1~2小时内常规胸透检查及次日胸透复查，酌情处理。

注意事项

1、体位的选择应既有利于定位及进针，同时也要考虑到患者能否长时间维持一个姿势不变。

2、进针点及进针路线选择应当离病灶距离最近、能避开大血管、明显的支气管、肺大疱、叶间裂及病灶坏死区，避免伤及肋间血管和神经，以免大出血、气胸等并发症及不能明确诊断。

3、麻醉和穿刺时入胸膜前进针不宜太深，穿过胸膜时应另患者屏气，以免针尖划破胸膜造成气胸。

4、肺活检针一般选用18G或20G，也可用16G和22G。选用活检针较粗时，针尖可能难以刺入皮肤，应在穿刺点切一个小口，以免刺入皮肤时可能会带入皮肤等组织而影响活检及诊断。

5、一次活检不成功（如未抽吸到或切割到合格标本），可行重复活检。但不宜在原穿刺点重复穿刺，宜就近另选穿刺点重复穿刺活检，以免增加发生气胸的危险。

6、重复穿刺不宜超过3次。

并发症及其处理

1、出血：发生率约4%，多为少量咯血或痰中带血。近肺门者则发生率高，有报道在10%~25%间，出血量也较多。出血包括肺损伤出血及胸壁血管损伤出血。前者表现为肺内新增的片絮状密度增影或咯血，严重者可出现窒息；后者表现为新出现的或增多的胸腔积液及内出血症状，严重者可出现休克。少量肺内出血及胸壁出血，无咯血、内出血症状者，可嘱患者卧床休息，可予止血及抗纤溶药物如止血敏、止血芳酸、立止血、维生素K1等，并严密观察生命体征等病情变化。出现咯血、血性胸水等严重出血者，除上述处理外，还应采取使用垂体后叶素止血、胸腔闭式引流、抗休克、防治窒息等抢救措施。

2、气胸：发生率约20%~30%，仅约1%需要胸腔闭式引流。可能与术中医患有无配合、穿刺针的粗细及穿刺次数有关。医患配合越好、穿刺针越细、穿刺次数越少发生率越低。胸透或胸部CT扫描可明确诊断。主要表现为胸闷、气急等。少量气胸（30%以下）且无症状者可卧床休息，或加吸氧，多可自行吸收。气胸较多或有明显的症状，则宜行胸腔穿刺抽气引流或胸腔闭式引流术，一般在一周内痊愈。

3、空气栓塞：极罕见。可能由张力性气胸引起。须按气胸处理（处理同上），同时应行减压治疗。

4、肿瘤针道种植：针道种植或转移少见，胸壁转移约1%，而胸膜转移则高达约7%。应该引起重视。有作者认为，对于可手术的I期肺癌病人不宜行穿刺活检。采用细针、套管针及针道无水乙醇封闭法可能是预防针道种植的方法之一。

五、胸腔镜下肺活检

对于肺部弥漫性肺部病变及肺部周边部位的局限性病变通过TBLB、PLB绝大多数已能明确诊断。但由于上述方法所取得的标本很小（每块组织仅为1~2mm）不能全面地观察病变范围和程度，或有时定位不准或穿刺困难不能取得满意的组织学标本甚至细胞学标本而无法确诊，尤其是在弥漫性间质性肺病，其确诊率仅为30%~40%。因此，能在直视下获取更大的组织以满足临床诊治需要的方法被提了出来。采用小切口剖胸肺活检术可以满足需要，但其创伤较大，麻醉要求较高，并发症较多，患者多难以接受。而经胸腔镜肺活检术（thoracoscopic lung biopsy，TLB），其创伤较小，麻醉要求低（可局麻），并发症较少，患者多能接受，且可切取到2cm×2crn以上大小的肺组织，病理检查确诊率达90%~ 100%，能满足临床诊治之需。

适应证

1、肺弥漫性或间质性肺病，经多种检查未能获得诊断者。

2、周围型肺肿块，经多种检查未能获得诊断者。

禁忌证

1、一般情况差，有严重心、肺功能障碍, 不能耐受手术者；

2、胸膜腔广泛粘连者；

3、严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者。

病人准备

详细的问病查体，申请血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、心电图、X线胸部正侧位片和胸部CT片等辅助检查，必要时申请肺功能等检查，了解有无手术禁忌证。胸腔镜下肺活检术是一项有创操作，存在通过操作而发生院内感染的可能，故应申请肝炎免疫标志物、HIV抗体、梅毒抗体等检测。

胸腔镜下肺活检术是胸外科手术，应按外科手术作术前准备。

器械准备

1、胸腔镜一台：胸腔镜直径10mrn，12mm套管针、内腔镜组织缝合切开器、肺叶钳等手术用器械，冷光源、电视监视系统。

2、准备心电、脉搏氧饱和度等监护仪，供氧设备。

操作方法

1、体位   采用侧卧位，双侧病变者取病变少侧卧位或右侧卧位，单侧病变取健侧卧位。

2、麻醉   以往多采用全麻，在双腔气管导管插管、单肺通气下施行。但全麻的并发症较多，高危病人无法耐受。目前局麻下电视胸腔镜手术已经成熟。可在局麻的基础上予静脉药物镇静。面罩给氧。生命体征监护。

3、手术操作  

（1）手术切口一般按胸腔镜手术常规选取。第一切口常规选在腋中线第六或七肋间，长约1.5cm，放置胸腔镜套管并导入胸腔镜，进镜观察并选择第二、三个切口。第二切口一般选择在腋前线与锁骨中线之间的第四或第五肋间，长约1.5cm，插入12mm操作套管。如操作困难，可在同一肋间作第三切口，插入同样的操作套管。必要时，可将第二、三切口可连在一起，长约5~7cm，此即胸腔镜小切口。

（2）用肺叶钳钳夹拟活检切除之肺组织，提起，从另一操作套管将内镜组织切开器缝合插入肺叶钳下方，钳夹并切除肺组织。 一般切取2cm×2cm肺组织为宜。肺周围孤立结节病变，可经胸腔镜行楔形肺叶切除肺活检术（见附图12）。　　

（3）术后彻底止血止漏（活检处漏气），并在第一切口处放置闭式胸腔引流管，直到未见液体和气体逸出，闭管24~48小时未见复发者可拔除胸腔闭式引流管。

标本处理

标本用10%福尔马林溶液固定送检。

并发症及其处理

1、肺活检处残端漏气致气胸：术中操作仔细、认真检查有无漏气是预防气胸的有效方法。如有漏气，可用医用生物胶粘贴肺断面或针眼。术后气胸一般可通过胸腔闭式引流术治愈，必要时，再次行胸腔镜术或剖胸术以修补残端。

2、胸腔内出血：术中应仔细止血。术后从胸腔闭式引流管中引流出的液体应逐渐减少。如引流出血性胸液，应嘱患者卧床休息，在继续闭式引流的同时，使用止血药物，如止血敏、止血芳酸、立止血、维生素K1等，必要时使用垂体后叶素止血并严密观察生命体征等病情变化。如出血不止，则应再次行胸腔镜术或剖胸手术行止血术。

3、胸腔内感染、切口感染或呼吸道感染：应严格无菌操作，术后常规给予抗生素防治感染，根据痰培养结果，结合临床选择抗生素。

4、术后呼吸衰竭：全身麻醉，气管插管、术后气胸或胸腔积液、术后呼吸系统感染可诱发严重呼吸衰竭。除上述处理外，应给予吸氧，必要时予辅助呼吸。

六、剖胸肺活检

肺部的病变经上述五种活检方法，绝大多数已能明确诊断。但前四种方法所取肺组织太小，经胸腔镜活检术也受术野所限，仍有少数疑难病例难以确诊。剖胸肺活检术是为了直接行肺、胸膜、肺门和纵隔组织开胸活检的方法，对不明诊断的局部或广泛性肺部疾病，剖胸活检术（open lung biopsy，OLB）是其他方法应与其比较的金标准。然而，开胸手术的创伤性及并发症及上述几种微创方法的日益广泛应用，使开胸活检术的必要性大大降低，只是成了非常规手段。

综合考虑诊断阳性率高、费用低、并发症少等因素，对中央型肺部块影，经支气管肺活检（TBB、TBNA、TBLB）宜作为首选检查方法；对于周围型肺部块影，经皮穿刺肺活检（PLB）宜作为首选检查方法。上述2种方式不能确诊时宜行胸腔镜下肺活检（TLB）。剖胸肺活检（OLB）创伤大，费用高，患者不易接受，宜在其它方法不能确诊的情况下最后选用。

适应证

1、经各种方法检查，仍未能明确病变的性质，而明确诊断有利于指导治疗，改善预后；

2、一般方法无法确诊但无胸腔镜术的条件，确需明确诊断者。

禁忌证

1、一般情况差，有严重心、肺功能障碍及其它脏器功能障碍, 不能耐受手术者；

2、严重的凝血功能障碍。

病人准备及器械准备

按胸外科开胸手术的术前准备。

操作方法

1、  体位：侧卧位或仰卧位。

2、  麻醉：全麻气管插管。

3、酌情确定术式：（1）局限性胸前开胸活检术或侧位开胸活检术。通过6~8cm肋间切口，在给予一次大潮气量后对膨出切口的肺组织活检。此方法可用于诊断弥漫性肺间质病、局限性外周肺疾病，并发症少和病死率低，术后需行胸腔插管闭式引流术。（2）全范围切口开胸术。可接近胸膜、肺门、纵隔和全肺。适用于怀疑肺肿瘤者或单侧肺多处需要活检者。（3）正中胸骨切开肺活检术。适用于两肺病变均需活检者。

标本处理

标本用10%福尔马林溶液固定送检。

并发症及其处理

开胸手术的并发症比前述微创活检方法要多，如麻醉意外、术中术后出血、胸腔内或切口感染、气胸、支气管胸膜瘘、肺炎肺不张、呼吸衰竭、心功能不全、心律失常等。

术前改善心肺等重要脏器的功能是预防手术并发症的前提，术中认真、仔细、规范的操作是减少手术并发症的关键，术后加强监护并及时正确处理是及时发现并治疗并发症、改善预后的重要保证。

针对各种并发症，采取相应的治疗措施，诸如止血、抗感染、强心、利尿、抗心律失常、呼吸机辅助呼吸、支气管镜引流术、胸腔闭式引流术，必要时再次开胸手术治疗。