改良Miccoli腔镜辅助甲状腺微小癌手术临床分析

甲状腺微小癌 ( thyroid microcarcinoma, TMC)是指肿瘤直径 ≤10 mm、无论有无区域淋巴结转移或远处转移的甲状腺癌,而腔镜下行甲状腺癌根治仍存争议。自2008年9月我院开展腔镜下甲状腺手术以来，至2011年5月共实施改良Miccoli腔镜下甲状腺手术12例，术中冰冻切片检查报告TMC 6例，在腔镜辅助下行患侧甲状腺腺叶全切除+峡部切除术+Ⅵ区淋巴结清扫术，均取得满意效果，随访2～18个月，未发现明显复发、转移，现报道如下：泰州市人民医院乳腺外科焦良和

1　 临床资料与方法

1 . 1　 一般资料

本组6例，女5例 ,男1例，年龄24～51岁，中位年龄38岁，5例为无意中发现颈前包块，1例体检发现，偶有颈前压痛，无声音嘶哑，无饮水呛咳。体征为颈前略隆起，甲状腺腺体5例可触及包块，随吞咽动作上下移动。术前声带检查运动良好，甲状腺功能均正常。彩超提示肿瘤位于单侧、单发，无颈深淋巴结肿大，位于右侧叶2例 ,左侧叶4例，直径 0 . 8～1 . 5 cm，采取甲状腺癌功能性根治术，即患侧叶、峡部切除、中央组淋巴结清扫。

1 . 2　 手术方法 　

6例均选择气管插管全麻，患者仰位平卧，手术切口在胸骨切迹1cm，长1.5～2cm，切开皮肤、皮下，用电刀在颈阔肌下层面作稍微分离，纵行切开颈白线，经正中线直接进入甲状腺真、假被膜间层面，采用五官科小拉钩向上进行牵拉，建立手术层面，保护切口，通过切口，置入30度5mm内镜，借助内镜辅助手术，在6例患者中，有2例病变部位位于一侧甲状腺腺体上极，有1例位于腺体后被膜处，有3例病变部位位于一侧甲状腺腺体中下极，病变部位在内镜放大显示下用超声刀切开被膜及腺体，楔形切除肿瘤及部分腺体，标本送冰冻切片，均诊断TMC后行患侧甲状腺腺叶全切除 +峡部切除+Ⅵ 区淋巴结清扫术，切断甲状腺下动脉，用操作钳钝性分离，暴露喉返神经，并用细纱布条保护，完整切除患侧残留甲状腺和峡部，Ⅵ区淋巴结清扫的范围与开放手术相同，但是要注意靠近神经时尽量钝性解剖，避免使用超声刀，创面用蒸馏水冲洗，甲状腺窝放置小引流管接负压球，退出所有手术器械，美容线皮内缝合创面，患者麻醉清醒，安返病房，于术后 48～72 h拔除，术中静脉滴注抗生素预防感染，出院后给予左旋甲状腺素抑制治疗。

2　 结果

6例均未扩大手术切口，其中1例切断部分患侧颈前肌群，手术时间 90～160min，平均120 min，术中出血 < 20 ml，术后住院 3～6 d，平均 4d。标本肿瘤最大径0.2～1.0 cm，平均0.56cm。6例均为单发结节，病理镜下所见：均为单侧甲状腺微小乳头状癌，局限于一侧腺体内，无局部侵犯。Ⅵ区淋巴结清扫数目2～8个，平均4.6个，其中 2例有转移，1例术后一过性喉返神经损伤导致暂时性声音嘶哑，术后1～2个月恢复，术后无出血、皮下气肿、饮水呛咳以及低血钙等并发症发生。6例随访2～18个月，平均12个月，B超和CT提示无残留腺体，局部无复发，患者对手术的美容效果均满意。

3　 讨论

TMC是直径 ≤1 . 0 cm 的甲状腺癌^【1】，发病隐匿，预后良好，TMC由于结节小，有些结节位于甲状腺腺体内或后被膜处，临床查体常难以发现。术前诊断主要依据B超，因此B型超声图像在甲状腺微小癌的诊断中具有重要意义，特征为:结节为实质性，多为低回声型，无包膜，内有细小强光点，甚至有较大的钙化灶，形态不规则。若发现结节内有细小强光点，结节内有丰富的血流信号时，要高度怀疑此为癌灶，此细小强光点是甲状腺乳头状腺癌中特有的砂粒体声像表现^【2】。同时强调术中冰冻病理学检查，对TMC的诊断准确率可达97.7%。因此，术中冰冻病理学检查应作为腔镜甲状腺手术的常规^【3】。.

甲状腺是一个血运丰富、解剖复杂的器官，而内镜下甲状腺手术可将视野放大数倍，便于进行精细解剖，超声刀有出色的止血效果，应用超声刀切断甲状腺血管和腺体基本不需要额外的缝扎或结扎；另外，超声刀与电刀不同，不产生电流，对神经与甲状旁腺影响较少，可缩短手术时间，提高手术安全性^【4】。改良Miccoli手术，术者必须十分熟悉甲状腺的解剖知识并有丰富的开放式甲状腺手术经验。选择患者应该有充分的术前评估，要重视手术无瘤观念，尽量一次性完整切除肿瘤及部分周边腺体组织，切除组织立即送冰冻病理检查，并及时行患侧及峡部切除。

腔镜下手术治疗甲状腺癌同样必须遵循同传统开放手术一样的原则，对腔镜下治疗TMC，同样也需要Ⅵ区淋巴结清扫。在腔镜下行Ⅵ区淋巴结清扫时，关键的步骤是暴露并保护喉返神经^【5】。龙裔宁等^【6】报道16 例TMC腔镜手术，出现一过性喉返神经麻痹 2例,为12.5%，与本组报道相似，超声刀对组织的热灼伤可能是喉返神经损伤的原因。本组1例 ( 8 .33% )术后出现一过性喉返神经损伤的症状，后期随着喉返神经解剖显露技巧的熟练，未出现声音嘶哑。为预防喉返神经损伤，对于超声刀的使用，我们体会在靠近神经时应该尽量钝性游离解剖，暴露出喉返神经后，使用超声刀至少距离神经3mm，调低输出功率，这些措施可能有助于减少超声刀的热灼伤。对甲状旁腺也应如此保护。本组未出现术后出血、皮下气肿、饮水呛咳以及低血钙等并发症。

因此,改良Miccoli腔镜辅助甲状腺手术治疗TMC是可行的，必将会造福于越来越多的患者；但由于本组病例较少，随访时间短,临床效果有待于进一步证实。相信随着技术的进步和经验的积累，腔镜甲状腺手术将成为甲状腺癌的一种治疗选择。