脾脏疾病的微创治疗

　　目前国内外已广泛开展了微创外科技术治疗脾脏疾病，如腹腔镜脾切除术（laparoscopicsplenectomyLS）、腹腔镜脾部分切除术（laparoscopicpartialsplenectomy，LPS）、部分脾动脉栓塞术（partialsplenicembolization，PSE）、射频消融术等。

　　一、腹腔镜脾切除术

　　手术适应症：

　　1、特发性血小板减少性紫癜。

　　2、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症。

　　3、自身免疫性溶血性贫血。

　　4、珠蛋白生成障碍性贫血。

　　5、血栓性血小板减少性紫癜。

　　6、Evans综合征。

　　7、霍奇金淋巴瘤。

　　8、慢性淋巴细胞白血病。

　　9、脾错构瘤。

　　10、脾囊肿。

　　11、脾肉芽肿性病变。

　　12、外伤性脾破裂。

　　13、继发性脾功能亢进（如门静脉高压症）。

　　14、游走脾。

　　二、腹腔镜脾部分切除术

　　腹腔镜脾部分切除术（laparoscopicpartialsplenectomy，LPS），分为规则性和非规则性两种，前者依照脾内血管分布规律施行的脾段切除、脾叶切除和半脾切除术；实际工作中大多选择非规则性脾切除。LPS的优势是保留了部分脾脏，患者术后免疫功能基本没有破坏。

　　三、腹腔镜巨脾切除术

　　腹腔镜巨脾切除术难点在于脾周围间隙狭窄，病理脾致脾周围粘连较重，脾蒂情况复杂、加之可能存在的侧循环等，发生术中大出血及中转开腹手术的几率大增加。在开展腹腔镜脾切除术的初期一般认为脾脏的大小与腹腔镜脾切除术成败关系较大，单纯腹腔镜切除术的适应证国内学者普遍认同的是B超下脾脏大小基本正常或长径小于15cm，国外学者也多主张适应证为正常大小（小于11cm）或适度增大（11～20cm）的脾脏。

　　四、部分脾动脉栓塞术

　　部分脾动脉栓塞（partialsplenicembolization，PSE）通过阻断脾脏的脾叶动脉或脾段动脉段使其供血区域脾组织萎缩或坏死达到治疗脾肿大的目的，PSE简单有效、适用性强，较之手术创伤极小、患者痛苦小，术后次日即可正常进食与活动，又保留了部分脾功能，还可以进行重复栓塞，不良反应都可控范围内，逐渐超越手术成为治疗各种原因所致脾大的首选方法。

　　适用于所有外科切脾手术指征者，包括各种原因引起的继发性和原发性脾功能亢进（肝硬化脾功能亢进、肝癌合并脾功能亢进、肝静脉阻塞综合征、特发性站静脉高压症等）、有脾指征的血液病、淋巴瘤、骨髓纤维化、脾破裂等。

　　五、脾脏消融术

　　常用的脾脏消融术有超声引导下经皮无水酒精脾内注射，脾脏的射频消融，高强度聚焦超声无创脾脏消融（highintensityfocusedultrasound，HIFU）。

　　1、超声引导下经皮无水酒精等脾内注射

　　于超声引导下经皮油酸乙醇胺注射，脾内注射鱼肝油酸钠或无水酒精等引起局部脾脏坏死、血栓形成和纤维化，对治疗脾功能亢进有一定的疗效。但有学者认为，该方法可引起穿刺部位明显出血，在出血无法有效解决之前不应提倡；另外，脾内注射的无水酒精被血液稀释后毁损范围局限。

　　2、脾脏的射频消融

　　（1）经皮穿刺脾脏消融术：对单纯脾功能亢进，无上消化道出血病史，无重度食管静脉曲张，重度肝硬化，肝功能ChildB或C级者，凝血功能差，不能耐受大手术者可选择经皮脾穿刺射频治疗。

　　（2）经腹腔镜脾脏消融术：对无上消化道出血病史，肝功能ChildB或C级经保肝支持治疗后提升到B级以上者，能够耐受全身麻醉者可选择经腹腔镜射频消融治疗。该操作在直视下进行，对可能出现的针道出血可及时处理，对毁损范围易于掌握，还可对并发食管静脉中重度曲张的病人可考虑在腹腔镜下联合行胃冠状静脉或贲门周围血管离断术。

　　（3）开腹术中脾脏消融术：适用于有上消化道出血病史、食管静脉重度曲张、有破裂出血的可能，或并发原发性肝癌病人，可先行贲门周围血管离断术或肝癌切除或肝癌射频消融术，再结扎或阻断脾动脉情况下行脾脏消融术。开腹术中射频消融术治疗脾亢，显露清晰，易于控制毁损范围，有效保护周围器官、组织，阻断脾动脉后射频消融术时间明显缩短，穿刺针道不出血。