- 乙肝准妈妈需要注射乙肝免疫球蛋白吗?
- 作者:白浪|发布时间:2010-11-24|浏览量:416次
HBV感染垂直传播主要是指: 通过孕育的过程, 携带HBV的女性或男性将HBV传播给子女. HBV感染后形成慢性带毒状态的机率与受染时的年龄相关. 成年人感染后发展成为慢性携带者的比例仅占5%左右; 而1岁以内婴儿则有70%-90%, 成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源. 据估计, 人群中的慢性HBV感染者约有半数是通过垂直传播形成的。华西医院感染病中心白浪
HBV垂直感染的现行的阻断措施 (1)降低孕母的传染性. 孕母血液、乳汁内高滴度HBV DNA水平与HBV垂直传播感染率具有很高的相关性. 因此, 设法降低孕母的传染性, 对于阻断HBV感染的垂直传播应有重要意义. 这一点, 已在阻断艾滋病毒母婴传播的临床实践中得到了证实; 同时, 亦是阻断父婴传播途径的一个可能的思路. (2)选择分娩方式. Lee et al[9]报道, 剖宫产对降低HBV垂直传播感染率的效果优于经阴道分娩; 但也有学者曾对HBV感染的孕妇所生新生儿随访12 mo, 分析经阴道分娩、剖宫产、产钳助产的三组新生儿HBsAg阳性率, 比较的结果无统计学意义的差别[10]. 不过, 鉴于经阴道分娩过程中可能使用的某些产科操作(例如胎头吸引器)对胎儿皮肤产生微创, 将增加被HBV感染的风险; 故对HBV DNA高水平复制的孕妇应结合产科情况, 进行利弊综合评估. 可能条件下, 仍以选择剖宫产为宜, 可望有助于降低分娩过程中胎儿被感染的风险. 今后需继续深入研究分娩方式对母婴传播率的影响, 按产妇传染性大小, 助产方式分层进行比较(例如, 将是否使用过胎头吸引器分组后观察); (3)新生儿肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG), 并倍量接种乙肝疫苗. HBIG是一种特异性免疫球蛋白, 从富含抗-HBs的健康人血清中提取纯化制成, 每毫升中的抗-HBs含量达到200 U. 通过抗-HBs与HBV颗粒表面的HBsAg发生免疫结合, 而达到中和HBV的目的. 肌肉注射HBIG 2-3 h后, 外周血内抗-HBs水平开始升高, 2-5 d达到高峰, 其半衰期为24 d, 对人体的保护时间平均为3 wk. HBIG须在出生后立即使用(最迟不晚于12 h内), 以清除分娩过程中侵入胎儿体内的HBV, 对业已形成的宫内感染无效. 值得注意的是, 目前对新生儿使用HBIG/乙肝疫苗的方案比较混乱. 不仅剂量各异(100-200 U不等), 次数不同(1-2次), 而且与接种乙肝疫苗的时间次序也安排不一. 有的学者安排在肌注HBIG 2 wk后, 才开始接种乙肝疫苗; 以避免同时注射时, HBIG中的抗-HBs与疫苗中的HBsAg彼此中和, 导致二者的效果互相抵消. 有的学者则主张二者同时使用. 两种方案孰优孰劣, 需要进一步深入研究; (4)高传染性产妇不使用母乳喂养. 对此目前尚存争议. 部分学者认为[11, 12], 只要出生后使用HBIG及乙肝疫苗, 母乳喂养不会增加新生儿的感染机会, 而且符合提倡母乳喂养的理念; 但另一些学者则认为, 对此不宜采取“一刀切”的方式[13]; 应以母乳HBV DNA水平高低作为喂养方式的选择依据. 倘若母乳具有高度传染性, 改用人工喂养则更有利于规避新生儿被感染的风险.
对孕期使用HBIG进行宫内传播阻断的争议
1.孕妇使用HBIG的效果问题 持“反对”观点的学者认为, 孕期使用HBIG仅200-400 U, 明显低于“阻断肝移植后HBV再感染”所使用的剂量. 因此, 他们从理论上推测, 孕妇使用HBIG无益.
不过, 近十余年来, 对孕母加用HBIG的方案已被国内很多学者试用. 其中, 报道认为孕期使用HBIG无明显效果的文献约10篇左右, 且观察的例数很少[21]. 而另一方面, 有关孕母使用HBIG可提高对宫内感染阻断效果的研究报告, 迄今已逾百余篇. 从前述多家作者所报道的数据看来, 给HBsAg阳性孕妇(尤其是HBV DNA阳性者)im HBIG, 提高了阻断HBV感染母婴传播的效果. 不仅试验组(孕期使用HBIG)的宫内感染率显著低于对照组(P<0.05); 而且, 试验组新生儿1岁时随访的HBsAg阳性率也显著低于对照组(P<0.05).
2 .孕妇使用HBIG是否有害 持“反对”观点的学者认为, HBIG与体内HBV结合后, 形成抗原-抗体复合物, 对孕妇有害; 而且, HBIG可能诱发HBV在胎儿体内发生突变, 导致临床处理困难, 有害无益. 但上述观点受到不少质疑; 理由是, 孕妇体内存在的HBV量多于注入的HBIG量; 结合后形成的是可溶性小分子免疫复合物, 经肾排出, 不会导致免疫损伤. 另一方面, 病毒(或细菌等其他病原微生物)在抗感染治疗的过程中出现耐药突变是临床上的常态事件, 不能因此就放弃抗感染治疗. 例如, 拉米夫定治疗易于诱发HBV耐药突变, 已是临床定论, 但并不因此而禁止使用拉米夫定. 事实上, 俞蕙 et al[22]报告, 妊娠期使用HBIG阻断母婴传播的效果肯定, 并未增加HBV S区的变异.