NOTES与微创外科

微创是外科学的一贯宗旨，是外科界追求的境界。微创手术与传统的开放手术相比具有创伤小、痛苦轻、恢复快、切口小及更具美容效果的特点。1987年Mouret完成的第1例腹腔镜胆囊切除术是微创外科革命性的进步，传统的“大疤痕手术”变成了“小疤痕手术”，如今微创手术已经渗透到外科领域的各个专业。然而，减少创伤与疼痛始终是外科医生不懈追求的目标，应运而生的“经自然孔道内镜外科”（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）实现了真正意义上的“无疤痕（no scar）手术”。

 甘肃省人民医院普外科屈坤鹏

1  NOTES的概念及与发展

NOTES是指无须开腹，利用内镜经人体的自然孔道如胃、阴道、结肠等途径对管腔外的器官进行检查、诊断与手术的治疗方法。NOTES的实质是内镜技术的延伸，由原来的腔内操作如十二指肠乳头切开、息肉摘除等延伸到腔外的操作如阑尾切除、胆囊切除等；是内镜技术与腹腔镜技术的结合与优化，从而实现“无疤痕外科”。NOTES是微创外科的新亮点，因其体表无疤痕，与传统开腹手术及腹腔镜手术相比，可以避免由切口所导致的疼痛、切口感染与裂开、切口疝、粘连、机体免疫功能降低等并发症，更具有美观效果。

NOTES的基本概念于1998年首次提出^[1]。2004年Kalloo等首次报道了NOTES的动物试验，采用经口经胃途径内镜下切开胃壁进入腹腔进行猪的腹腔探查和肝脏活检，术后未出现腹膜炎及消化道漏的并发症，证实了该技术的可行性^[2]。此后有关NOTES动物试验的研究蓬勃开展，并涉及外科领域的多个专业，如应用经食管途径的NOTES进行纵隔与胸腔肿瘤的诊断分期、肿瘤活检及治疗^[3]；应用经阴道途径的NOTES进行肾脏切除^[4]；应用经胃途径的NOTES进行输卵管结扎^[5]及卵巢切除^[6]。而在普通外科领域的应用研究更为广泛，进行的实验研究有NOTES下的阑尾切除^[7]、胆囊切除^[8]、脾脏切除、肝脏切除^[9]、疝修补^[10]及胃空肠吻合^[11]等。2007年Marescaux报道了首例人经阴道途径的NOTES下胆囊切除，患者基本无疼痛，恢复好，术后第二天即出院^[12]。2008年Palanivelu报道了首例人经阴道途径完全NOTES下的阑尾切除，取得满意的效果^[13]。因此，NOTES的研究逐渐由动物试验转向临床试验。2005年美国的ASGE (American Society of Gastroenterology ) 和SAGES ( Society of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons )成立了专门的NOTES研究工作组，发表了NOTES白皮书，并定期召开NOTES的国际会议。

 

2  NOTES的不同手术路径

随着对NOTES研究的开展，对于不同自然孔道的手术路径的选择也有着各种研究，由当初的单一的经胃路径发展为经食管途径、经胃途径、经结肠途径、经直肠途径、经膀胱途径及经阴道途径等。（1）经胃途径：是NOTES最早使用的途径，目前占据主要地位。胃位于上腹部，腔大，比较容易切开进入腹腔，对于中下腹部的器官能有较好的视野观察；但胃是腹膜内位器官，提供器械操作的稳定性差，而且切开胃壁前需要对胃腔进行内容物的清除与灌洗，因为胃液为强酸性液体。（2）经阴道途径：该途径逐渐受到研究者的青睐并成为热点。与经消化道途径不同，该途径切开与缝合简单；感染及其他近远期并发症少；不存在漏的风险；阴道入口至后穹距离较短，进入腹腔快捷方便；阴道壁富含弹力纤维，延展性强，易扩张，无疼痛，能取出较大的标本。（3）经直肠途径：由于直肠位于盆腔，且下段较固定，因此经直肠途径能对上腹部器官有较好的暴露，操作较稳定；但对盆腔内器官的暴露较差，且直肠内细菌相对胃而言较多，易污染。

 

3  NOTES的技术难点及存在问题

如同当初腹腔镜技术的成熟一样，NOTES临床应用无论在理论上还是在技术上仍存在一定的瓶颈。首先，自然孔道进入腹腔的切口的关闭是至关重要的一步，也是大规模进入临床应用前必须解决的问题。目前提出的关闭方法有多种，如采用锚定缝合方法^[15]、缝针与钳子组合的缝合系统^[16]、内镜下吻合器^[17]、以及连发闭合夹^[18]等，但没有一种方法能证实应用于人体是绝对安全可靠的。其次，NOTES对操作器械及内镜的要求较高。能够经过自然孔道与腹腔之间狭小的空间置入所需的内镜系统与操作器械并保持有良好的视觉暴露与操作稳定性就需要对器械进行设计与改进。第三，是感染的问题。消化道的内容物错综复杂，不同部位有不同的成分，在进入腹腔前需要对此进行充分的清除与灌洗，避免污染腹腔及术后闭合处的感染。

 

4  NOTES从理念上引领着微创外科的发展

目前国内外学者对于NOTES技术的安全性、可行性、手术适应症及并发症等方面作了大量的研究工作，研究热情甚至超过了1987年曾经被称作“第二次法国革命”的腹腔镜手术，但研究工作仍处于动物试验阶段，临床应用成功的报道多为个例，临床病例数量少，缺乏循证医学的依据，尚有伦理问题及技术瓶颈未完全解决，因此现阶段在临床上并不能广泛开展。

然而，NOTES概念的提出，从外科理念上为微创外科的发展指出了方向，更少的切口，更小的疤痕必将成为微创外科手术的追求目标。由于脐孔是胚胎时期的自然孔道，经脐单孔腹腔镜手术（E-NOTES）的出现一定程度上弥补了完全NOTES未能解决的众多问题，E-NOTES将传统腹腔镜的多个体表穿刺孔集中于脐部，减少了创伤与疼痛，减少了手术疤痕。同时，NOTES概念还促进了相关手术器械的研发，如可曲式操作器械、磁性牵引器等。另外，NOTES概念必将促进内镜技术和腔镜技术的融合。

 

总之，NOTES的出现为微创外科注入了新的活力，代表了一种新理念，引领了微创外科未来的发展方向??即无疤痕外科，同时给了外科医生更多的启示：在未来NOTES的完成需要多学科的合作，包括内镜医师、外科医师、妇科医师，甚至包括器械制造商及计算机专家；NOTES的学习曲线更长，同时需要掌握内镜技术及腹腔镜外科技术。