- 髋关节金对金表面置换的优缺点
- 作者:陈哲峰|发布时间:2011-09-13|浏览量:361次
金对金全髋表面置换在10年前开始引入(临床),金对金的设计比早期表面置换假体(金属对聚乙烯)在冶金和摩擦特性上具有很好的改进,早期表面置换在金属材料、固定方法和界面(增加了金属和聚乙烯的磨损)三方面有不足,新型假体塑性更薄,使用更好的固定技术,设备能更好地耐受。表面置换不会成为昙花一现的技术,在表面置换使用超过10年的国家里,它大概是所有全髋置换(THA)的10%,比如澳大利亚2007年是7.9%,许多欧洲国家(英、法、德)使用率从6%到9%。病人和医师对它的热情高涨与网络信息的广泛渗透有关,就像最近成立的国际髋关节表面置换学会。江苏省人民医院骨关节科陈哲峰
表面置换与标准THA相比优点有:股骨侧骨量保留、移位率更低、活动度更大、步态更接近正常、增加活动水平、适合于股骨畸形和持续刚性者、更容易翻修。持反对意见者则质疑这些优点,认为没有长期随访的结果,可能导致股骨颈骨折增加以及担心体内金属离子的问题。
我们检索相关文献,并且对比表面置换和标准THA的优缺点。
方法
作者系统性地回顾Medline和EMBASE数据库有关髋关节表面置换的文献。检索词为“hip resurfacing and surface replacement.” 我们专门分析了比较表面置换和标准THA的文献,也包括一些有关各种设备优缺点的文献报道。
结果:
可能的优点:
移位率低
与标准THA相比,表面置换的移位率极低,传统THA的移位率是2-5%,而表面置换报道的移位率是0.27%,某个厉害的术者(M.A.M)做了1486例表面置换,总共才2例发生移位。
活动度更大
许多作者报道表面置换术后活动度增加,但也有报道与标准THA无差异的。Beaulé报道大部分表面置换的股骨头颈比例不正常,导致假体碰撞从而减少患髋活动度。Newman等人的研究能解释为何患髋活动度会减少,他们总结了126例1年随访的表面置换患者,有25%患者结果较差,有永久的功能受限。他们解释这种功能欠佳的原因是因为这些表面置换的患者恢复是按照标准THA的指南进行的,若是针对表面置换特别指定恢复计划??早期更高标准的活动需求,那么这些患者的功能恢复可得以进一步改善。
步态更接近正常
一些研究显示出表面置换比标准THA更能获得接近正常的步态。Mont研究显示与标准THA和骨关节炎患者相比,表面置换者步态更佳(步行速度及外展活动),他们的步态与正常对照组接近。Shimmin的结果与此相反,表面置换和标准THA组步态无明显差别。最近的一个研究显示大直径头置换和表面置换步态接近正常,均比传统THA较优。这里提出了一个比较表面置换和大直径头THA孰优孰劣的问题。
增加活动水平
Vail对比了57例表面置换和93例标准THA的2年随访,显示两组在功能评分上无差异,但表面置换组关节活动度及活动水平较高。Mont对比54例分组良好的表面置换及THA的临床及影像学结果,表面置换组术后活动评分更高(但是表面置换组术前的活动评分也是高于传统THA组?)。因此,任何有关表面置换及标准THA的临床症状、功能恢复、活动度评分等方面的比较都没有明确结论,还需要更多的临床试验来证实。
适用于关节外畸形及持续刚性者
股骨畸形可导致植入标准假体柄十分困难,例如股骨弯曲或其他形变使得难以植入假体。另外,传统THA保持股骨刚性会造成阻挡或者撞击。而表面置换对于近端股骨畸形和刚性患者是可行方案。一项平均随访4年的研究包括14例患者共16髋,临床和影像都非常好,术中评估显示手术时间平均104分钟,手术出血平均641ml。另外一项有关18例Perthes病患者共19髋,本需要额外截骨以完成传统THA,而表面置换则比较容易地完成,4年随访仍有94%的成功率。
容易翻修
对于每一种术式都要想到将来可能失效导致翻修。早期的表面置换(指金属对聚乙烯)由于聚乙烯颗粒的容量磨损导致髋臼大片骨质溶解,其翻修通常不易操作。此时翻修手术需要异体骨移植来填充缺损。对于现在的表面置换其翻修则相对容易得多,有两项研究显示表面置换翻修为THA并不会出现额外的困难。Ball对比了21例因假体失效而需要翻修为THA患者和64例一期THA翻修患者,在4年随访里,手术时间、出血量和并发症方面并无差异。McGrath也进行了对比,结论是仍然没有任何差异。
可能的缺点
操作更加困难
表面置换肯定要比标准THA要困难,因为要保留部分股骨头会影响髋臼的显露。同时,保证假体处于精确的位置上是置换成功的保证。
并非适合所有患者
有人报道过,使用最严格的适应症,所有THA患者有6%适合行表面置换。许多研究关注表面置换的最佳适应症,表面置换理论上适合于所有股骨头完好的髋关节骨关节炎患者,对于那些有过明确金属过敏和肾功能衰竭者是不适合的。相关禁忌症:炎性关节炎、髋关节发育异常、育龄妇女、下肢不等长超过2cm者。对于关节外畸形者,表面置换可以避免额外的截骨。还有一些在影像上的特征是不利于行表面置换术的,如颈短缩,股骨头囊肿和塌陷等。
股骨颈骨折风险
澳大利亚从1999年以来登记过的超过10000例表面置换者,对其生存曲线进行分层分析。Shimmin报道股骨颈骨折的发生率为1.5%(女性接近2%),研究显示股骨颈骨折大部分(85%)与假体内翻移位,股骨颈出现迹以及一些技术上的原因有关。这些结果也影响了对于表面置换的应用,2005年澳大利亚男性和女性选择表面置换者分别是13.8%和4.5%。小于55岁的年轻男性占所有表面置换的29%。Shimmin最近研究(未发表)显示也许并非性别导致股骨颈骨折发生率的差异,股骨颈的直径应该放在首位。对于小直径者男女股骨颈骨折率并无差异。
食品药物管理局和一些安全性研究也比较了股骨颈骨折的问题,具有代表性的研究是使用Conserve Plus device(Wright Medical Technology, Arlington, Ten)治疗1018例患者,分析其并发症的原因:适应症选择(如无骨质疏松患者,体重指数大于35和大股骨囊肿)和手术技巧(如避免股骨切迹等)对总并发症的影响从13.4%降至2.1%,二者对股骨颈骨折的影响也从7.2%降至0.8%。这些数据提示为了减少并发症特别是股骨颈骨折,我们要选择合适的病人,并减少操作问题。Marker分析了同一术者做的550例表面置换手术,新技术学习曲线效应导致其前69例出现了12例共14髋骨折,之后的骨折发生率则降至0.4%(481例出现2例骨折)。
所有表面置换共有的金属离子问题
现在大家对金属离子的担忧与日俱增,不仅仅是表面置换,所有金对金装置都面临这个问题。体内金属离子水平升高,金属过敏,金属离子致癌性是主要担忧的原因。在一项64例表面置换研究中,年龄和活动度与离子水平没有相关性,显示铬和钴在全血中分别升高至1.39和1.37倍。许多研究显示异常的假体位置与金属离子升高相关。
金属除了导致过敏外,还可能诱导淋巴细胞聚集和无菌性淋巴细胞性血管炎损伤(ALVAL)。有报道20例表面置换的病例出现结节(肿物,mass),且患者均为女性,组织学显示其中并无多形核白细胞。我们需要做更多的工作来研究其发病率、病因和长期随访结果。
股骨颈变细在许多报道中见到,但具体机制不明。Hing回顾了163例表面置换患者,发现28%(45例)出现了大于10%的股骨颈变细。这些现象出现在第3年,随防至第5年没有发现进一步变化,因此作者推测股骨颈已经稳定了,不再发生变细。但这一现象没有明显的临床不良反应,也需要长期的随访来解释它。
在髋臼侧没有更多骨量保留
许多人认为表面置换在髋臼侧的骨量保留上与标准THA并无差别。在一项前瞻随机对照试验中,210例患者随机分配,表面置换组和标准THA组在髋臼假体直径使用上无差别(TAH组54.74mm,表面置换54.90mm)。作者认为设计良好的假体和精准的手术技巧可以保证在髋臼侧的估量丢失与传统THA一致。
在另外一项研究中,2名术者完成了500例表面置换和700例传统THA,对比各自使用的髋臼直径,对年龄配对之后,分析显示2名术者之间在髋臼直径上能够有2mm的差异(P<0.0001)。提示在表面置换中,不同的髋臼假体准备也影响了对于其直径的选择。
讨论:
现在表面置换越来越流行,年轻男性患者行表面置换的生存率与THA相当。我们总结了许多研究关于这两种术式的优缺点,尽管难以进行详细分析比较,我们还是发现许多研究具有相似的结论。大家并不认为这两种术式会成为竞争关系。综上,表面置换在年轻男性(<60岁)并且活动量大的患者是非常适合的。
表面置换与标准THA相比优点有:股骨侧骨量保留、移位率更低、活动度更大、步态更接近正常、增加活动水平、适合于股骨畸形和持续刚性者、更容易翻修。持反对意见者则质疑这些优点,认为没有长期随访的结果,可能导致股骨颈骨折增加以及担心体内金属离子的问题。
我们检索相关文献,并且对比表面置换和标准THA的优缺点。
方法
作者系统性地回顾Medline和EMBASE数据库有关髋关节表面置换的文献。检索词为“hip resurfacing and surface replacement.” 我们专门分析了比较表面置换和标准THA的文献,也包括一些有关各种设备优缺点的文献报道。
结果:
可能的优点:
移位率低
与标准THA相比,表面置换的移位率极低,传统THA的移位率是2-5%,而表面置换报道的移位率是0.27%,某个厉害的术者(M.A.M)做了1486例表面置换,总共才2例发生移位。
活动度更大
许多作者报道表面置换术后活动度增加,但也有报道与标准THA无差异的。Beaulé报道大部分表面置换的股骨头颈比例不正常,导致假体碰撞从而减少患髋活动度。Newman等人的研究能解释为何患髋活动度会减少,他们总结了126例1年随访的表面置换患者,有25%患者结果较差,有永久的功能受限。他们解释这种功能欠佳的原因是因为这些表面置换的患者恢复是按照标准THA的指南进行的,若是针对表面置换特别指定恢复计划??早期更高标准的活动需求,那么这些患者的功能恢复可得以进一步改善。
步态更接近正常
一些研究显示出表面置换比标准THA更能获得接近正常的步态。Mont研究显示与标准THA和骨关节炎患者相比,表面置换者步态更佳(步行速度及外展活动),他们的步态与正常对照组接近。Shimmin的结果与此相反,表面置换和标准THA组步态无明显差别。最近的一个研究显示大直径头置换和表面置换步态接近正常,均比传统THA较优。这里提出了一个比较表面置换和大直径头THA孰优孰劣的问题。
增加活动水平
Vail对比了57例表面置换和93例标准THA的2年随访,显示两组在功能评分上无差异,但表面置换组关节活动度及活动水平较高。Mont对比54例分组良好的表面置换及THA的临床及影像学结果,表面置换组术后活动评分更高(但是表面置换组术前的活动评分也是高于传统THA组?)。因此,任何有关表面置换及标准THA的临床症状、功能恢复、活动度评分等方面的比较都没有明确结论,还需要更多的临床试验来证实。
适用于关节外畸形及持续刚性者
股骨畸形可导致植入标准假体柄十分困难,例如股骨弯曲或其他形变使得难以植入假体。另外,传统THA保持股骨刚性会造成阻挡或者撞击。而表面置换对于近端股骨畸形和刚性患者是可行方案。一项平均随访4年的研究包括14例患者共16髋,临床和影像都非常好,术中评估显示手术时间平均104分钟,手术出血平均641ml。另外一项有关18例Perthes病患者共19髋,本需要额外截骨以完成传统THA,而表面置换则比较容易地完成,4年随访仍有94%的成功率。
容易翻修
对于每一种术式都要想到将来可能失效导致翻修。早期的表面置换(指金属对聚乙烯)由于聚乙烯颗粒的容量磨损导致髋臼大片骨质溶解,其翻修通常不易操作。此时翻修手术需要异体骨移植来填充缺损。对于现在的表面置换其翻修则相对容易得多,有两项研究显示表面置换翻修为THA并不会出现额外的困难。Ball对比了21例因假体失效而需要翻修为THA患者和64例一期THA翻修患者,在4年随访里,手术时间、出血量和并发症方面并无差异。McGrath也进行了对比,结论是仍然没有任何差异。
可能的缺点
操作更加困难
表面置换肯定要比标准THA要困难,因为要保留部分股骨头会影响髋臼的显露。同时,保证假体处于精确的位置上是置换成功的保证。
并非适合所有患者
有人报道过,使用最严格的适应症,所有THA患者有6%适合行表面置换。许多研究关注表面置换的最佳适应症,表面置换理论上适合于所有股骨头完好的髋关节骨关节炎患者,对于那些有过明确金属过敏和肾功能衰竭者是不适合的。相关禁忌症:炎性关节炎、髋关节发育异常、育龄妇女、下肢不等长超过2cm者。对于关节外畸形者,表面置换可以避免额外的截骨。还有一些在影像上的特征是不利于行表面置换术的,如颈短缩,股骨头囊肿和塌陷等。
股骨颈骨折风险
澳大利亚从1999年以来登记过的超过10000例表面置换者,对其生存曲线进行分层分析。Shimmin报道股骨颈骨折的发生率为1.5%(女性接近2%),研究显示股骨颈骨折大部分(85%)与假体内翻移位,股骨颈出现迹以及一些技术上的原因有关。这些结果也影响了对于表面置换的应用,2005年澳大利亚男性和女性选择表面置换者分别是13.8%和4.5%。小于55岁的年轻男性占所有表面置换的29%。Shimmin最近研究(未发表)显示也许并非性别导致股骨颈骨折发生率的差异,股骨颈的直径应该放在首位。对于小直径者男女股骨颈骨折率并无差异。
食品药物管理局和一些安全性研究也比较了股骨颈骨折的问题,具有代表性的研究是使用Conserve Plus device(Wright Medical Technology, Arlington, Ten)治疗1018例患者,分析其并发症的原因:适应症选择(如无骨质疏松患者,体重指数大于35和大股骨囊肿)和手术技巧(如避免股骨切迹等)对总并发症的影响从13.4%降至2.1%,二者对股骨颈骨折的影响也从7.2%降至0.8%。这些数据提示为了减少并发症特别是股骨颈骨折,我们要选择合适的病人,并减少操作问题。Marker分析了同一术者做的550例表面置换手术,新技术学习曲线效应导致其前69例出现了12例共14髋骨折,之后的骨折发生率则降至0.4%(481例出现2例骨折)。
所有表面置换共有的金属离子问题
现在大家对金属离子的担忧与日俱增,不仅仅是表面置换,所有金对金装置都面临这个问题。体内金属离子水平升高,金属过敏,金属离子致癌性是主要担忧的原因。在一项64例表面置换研究中,年龄和活动度与离子水平没有相关性,显示铬和钴在全血中分别升高至1.39和1.37倍。许多研究显示异常的假体位置与金属离子升高相关。
金属除了导致过敏外,还可能诱导淋巴细胞聚集和无菌性淋巴细胞性血管炎损伤(ALVAL)。有报道20例表面置换的病例出现结节(肿物,mass),且患者均为女性,组织学显示其中并无多形核白细胞。我们需要做更多的工作来研究其发病率、病因和长期随访结果。
股骨颈变细在许多报道中见到,但具体机制不明。Hing回顾了163例表面置换患者,发现28%(45例)出现了大于10%的股骨颈变细。这些现象出现在第3年,随防至第5年没有发现进一步变化,因此作者推测股骨颈已经稳定了,不再发生变细。但这一现象没有明显的临床不良反应,也需要长期的随访来解释它。
在髋臼侧没有更多骨量保留
许多人认为表面置换在髋臼侧的骨量保留上与标准THA并无差别。在一项前瞻随机对照试验中,210例患者随机分配,表面置换组和标准THA组在髋臼假体直径使用上无差别(TAH组54.74mm,表面置换54.90mm)。作者认为设计良好的假体和精准的手术技巧可以保证在髋臼侧的估量丢失与传统THA一致。
在另外一项研究中,2名术者完成了500例表面置换和700例传统THA,对比各自使用的髋臼直径,对年龄配对之后,分析显示2名术者之间在髋臼直径上能够有2mm的差异(P<0.0001)。提示在表面置换中,不同的髋臼假体准备也影响了对于其直径的选择。
讨论:
现在表面置换越来越流行,年轻男性患者行表面置换的生存率与THA相当。我们总结了许多研究关于这两种术式的优缺点,尽管难以进行详细分析比较,我们还是发现许多研究具有相似的结论。大家并不认为这两种术式会成为竞争关系。综上,表面置换在年轻男性(<60岁)并且活动量大的患者是非常适合的。