强直性脊柱炎的治疗目标、方案及原则（引自中华医学会风湿病学分会强直性脊柱炎诊治指南）

 【治疗目标、方案及原则】

    治疗目标  治疗强直性脊柱炎病人的目标是：

缓解症状??消除或尽可能最大程度地减轻症状,如背痛和僵硬。中山大学附属第三医院风湿免疫黄建林

恢复功能??最大程度地恢复患者功能。

防止关节损坏??累及髋、肩和/或外周关节的患者，要防止关节破坏和骨性强直。

防止脊柱融合??防止脊柱进行性骨侵蚀和强直，保持脊柱活动度，防止脊柱变形。

最大程度减轻脊柱外和关节外的表现??减少强直性脊柱炎相关病变造成的影响，如葡萄膜炎和主动脉瓣关闭不全。

防止脊柱疾病的并发症??防止脊柱骨折，屈曲性挛缩,特别是颈椎。

治疗方案及原则

AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。

     1. 非药物治疗

     （1）对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。

     （2）劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。

     （3）站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

     （4）减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。

     （5）对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。

     （6）建议因各种原因吸烟者戒烟，病人吸烟是功能预后不良危险因素。

    2. 药物治疗

    (1)非甾体抗炎药(NSAIDs，简称抗炎药）：这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。常用方法为：吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。夜间痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次。双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康7.5~15mg，每日1次；依托度酸400mg，每日1次；罗非昔布25mg每日1次；塞来昔布200mg每日1-2次，也用于治疗本病。

    抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。不管使用何种非甾体抗炎药，通常都需要较长时间和上述的治疗剂量下使用。要评估某个特定非甾体抗炎药的作用，应持续规则使用同样剂量至少两周。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

   (2)柳氮磺吡啶：本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今，本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g，分2~3次口服。剂量增至3.0g/d, 疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。(3)甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和C~反应蛋白水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1次，疗程半年~3年不等。同时，可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，血细胞减少，脱发，头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规，肝功能及其他有关项目。

    (4)糖皮质激素：少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，甲基泼尼松龙15mg/（kg.d）冲击治疗，连续3天，可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节（如膝）积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周，一般不超过2~3次/年。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。

    (5)其他药物：一些男性难治性AS患者应用沙利度胺（Thalidomide，反应停）后，临床症状和血沉及C~反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d，每10天递增50mg，至200mg/d维持，国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡，口渴，血细胞下降，肝酶增高，镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。

    3. 生物制剂

肿瘤坏死因子拮抗剂包括依那西普（国产：益赛普），英夫利昔单抗（类克）和阿达木单抗。这些药物治疗AS已经经过多项随机双盲安慰剂对照试验研究评估，总有效率达50-75%。相关的研究的荟萃分析研究表明，上述三个抗肿瘤坏死因子制剂治疗A S疗效相似。

 国内外已将抗肿瘤坏死因子-α用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS， Infliximab（类克）是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，其用法为：3~5mg/kg，静点，间隔6周重复1次，通常建议最短疗程使用3~6次，治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C~反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等。

    Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNFα结合，竞争性抑制TNFα与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg，皮下注射，每周2次，通常建议最短疗程使用3-6个月，治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善，如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎，扩胸度，血沉和C~反应蛋白等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。

抗肿瘤坏死因子治疗的长期疗效仍不确定，但一项观察性研究显示最初的反应似乎持续至少两年疗效。使用抗肿瘤坏死因子也可以减少葡萄膜炎的复发频率。对其中一种抗肿瘤坏死因子制剂无反应或不能耐受的患者可能对另一种制剂有反应。

虽然准则建议仅应用于按照分类标准“诊断明确” 的患者，我们认为对于临床诊断但缺乏放射学标准（即符合分类标准中“可能” AS ）的AS患者,下列情况下也可选用抗肿瘤坏死因子疗法：1.尽管已应用非甾体抗炎药治疗,但仍有中重度的活动性脊柱病变；或 2.尽管使用非甾体抗炎药和一种DMARD,仍有中重度的活动性外周关节炎。

 

       4. 外科治疗

    髋关节受累引起的关节间隙狭窄，强直和畸形，是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。