痛风性关节炎

摘 要： 痛风性关节炎是嘌呤代谢障碍、血尿酸增高所致反复发作的关节炎症。人体尿酸是由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤分解而来。尿酸的生成增多和排泄的减少都可使尿酸蓄积而产生高尿酸血症。尿酸盐沉积于关节、关节周围组织和皮下组织,引起关节炎的反复发作,有急性红、肿、剧痛,逐渐产生骨与关节破坏、..南方医科大学南方医院关节外科中心史占军

临床表现：
1、原发性痛风多发生于40岁以上男性,女性少见,约占5%。部分病人有家族史。 2.无症状期,仅有高血尿酸。血尿酸增高至关节症状发作时间可达数年。 3.急性发作期：常于夜间突然发作,首先发生于第一?趾关节,剧痛,于数小时内达到顶点,明显肿胀、发红,压痛明显,功能障碍。可伴有发热,高达38?39℃。乏力、厌食、头痛等症状。经1?2周后症状缓解,间歇数月至数年后复发。其他关节趾、拇指、掌指关节、踝、腕、膝、肩等也可发生。饮酒、暴食、疲劳、创伤或精神刺激等均可诱发关节炎发作。 4.慢性关节炎期：关节炎频繁发作,间歇期变短、关节肿胀、关节骨端破坏和增生而致畸形。于耳廓或关节部位出现痛风石。位于皮下,呈淡黄色之结节。痛风石破溃时可流出石灰状物,窦道难以愈合,可继发化脓性感染。约10?20%病人发生尿酸盐结石,并可引起血尿、肾绞痛症状。可发生高血压、冠心病等并发症。
 

诊断依据：
1、常发生于40岁以上男性,女性仅约占5%。主要侵犯周围关节,反复发作。首次发作多为第一?趾关节,此后可累及跗、踝及手部等关节。
2、关节痛常在夜间突然发作,受累关节红肿、皮温高,剧痛、压痛及运动障碍,体温高。数日后症状减轻,进入间歇期,关节功能正常。
3、晚期在耳廓,尺骨鹰嘴及受累关节附近,可见到大小不等痛风石,破溃流出石灰状的白色尿酸盐结晶。
4、实验室检查：血尿酸增高(正常值男性为6毫克%,女性为5毫克%)。急性发作期可有白细胞增高,血沉增快,痛风石穿刺可见尿酸盐结晶。
5、X线检查之表现可助诊断：早期关节囊肿胀,尔后出现骨端出现圆形或半圆形边缘锐利的穿凿样缺损。晚期关节间隙变窄,关节边缘骨质增生,关节强直,可伴有脱位和病理性骨折。
 

治疗原则：
1、急性发作期,应卧床休息,局部冷敷。防止或减少尿酸盐向组织内沉积。忌酒,特别是啤酒。不食嘌呤类含量高之食物,如肝、肾、脑等,禁用肝浸膏、维生素B12和磺胺类药物。多饮水,服用碱性药物使尿液碱化,以利尿酸排出。
2、应用秋水仙碱控制急性发作期症状,也可应用激素、保泰松、消炎痛等控制症状。
3、静止期应用尿酸生长抑制剂(肾功能障碍者)或尿酸排泄剂以控制高血尿酸。
4、对影响关节功能之痛风石,或巨大痛风石有溃破之可能,或痛风石溃破,窦道形成者可行手术治疗。术前术后并用秋水仙碱和激素以防急性发作。

用药原则：
1、急性发作期首选秋水仙碱,最有效,用药后6-12小时症状可减轻,但毒性大,且不能降低血内尿酸,也不能阻止痛风后的形成和发展。可出现恶心呕吐、腹泻等副作用。用药至症状控制或副作用出现时应停药。有胃肠道症状时可加用阿托品。
2、单独应用保泰松或非甾体类药物消炎痛等时,约需3-5天才控制发作。也可与秋水仙碱,每天2mg,分3次口服,连服2天至数天,一般效果好,无不良反应。
3、促肾上腺皮质激素,强的松或强的松龙、地塞米松等可控制症状,但不宜长期使用。
4、急性发作控制后,血尿酸高于8mg%,有痛风石,且频繁发作,可服驱尿酸制剂,如丙横舒。
5、对合并有泌尿系结石和肾功能不全者,丙磺舒不能使用,可用黄嘌呤氧化酶的抑制剂。如羟比唑嘧啶。
6、为了提高尿酸在尿中的溶解度,防止结石形成,给予碱性药物苏打,每天5-6g。
 

辅助检查：
1、尿酸浓度检测：男性血尿酸>420mmol/L，女性>360mmol/L具有诊断价值；2、急性发作期可有白细胞增高,血沉加快；慢性期可见痛风石,一般基本检查结合临床表现可确诊。 3、部分病人可有肾功能障碍或痛风并发肾功能损害,及并发高血压、动脉硬化、冠心病等。
疗效评价：
1.治愈：临床症状消失,血及尿液中尿酸含量正常,肾功能正常,连续随访2年以上无复发。手术后关节畸形矫正、伤口愈合,无合并症。
2.好转：在服药情况下,症状缓解；血及尿液中尿酸含量接近正常,肾功能好转；手术后关节畸形和功能有所改善。
3.未愈：临床症状和体征仍存在。
 

手术指征：
膝、踝关节反复痛风性关节炎，关节腔内尿酸结晶析出（痛风石），虽然血尿酸浓度恢复正常但关节腔尿酸浓度仍然居高不下，可行关节镜手术冲洗关节腔内痛风石，促进症状改善。