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- 贺建业主任医师 副教授
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医院:
首都医科大学附属北京安贞医院
科室:
普外科
- 甲状腺微小乳头状癌的临床诊疗分析
- 作者:贺建业|发布时间:2011-06-23|浏览量:2055次
文章发表在《中国医药》,2011年第6期
甲状腺微小乳头状癌(pap illary thyroid microcarcinoma, PTMC )是指直径≤ 1cm 的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC ),起病隐匿,颈部淋巴结转移率较高,且常与甲状腺其它疾病并存,故临床上易漏诊、误诊。随着高频彩色多普勒超声的出现,大大提高了PTMC 的检出率[1]。如何进一步提高甲状腺多发病灶中PTMC的早期诊断和给予恰当的治疗,降低局部复发率和增加无病生存时间,是目前国内外研究的热点[2~5]。我们将2009年1月~2010年10月我科手术治疗经常规病理确诊的34例甲状腺乳头状癌的临床资料进行分析,结合复习国内外文献,讨论甲状腺微小乳头状癌的诊断和治疗。北京安贞医院普外科贺建业
1. 临床资料和方法
1.1 临床资料
经高频彩色多普勒超声检查可疑甲状腺癌并经术后常规病理确诊为甲状腺乳头状癌34例,年龄,40.5±11.8岁(19~65岁),其中男性8例,女性26例。甲状腺乳头状癌(PTC组)15例 ,甲状腺微小乳头状癌(PTMC组)19例,癌灶≤0.5cm为PTMC1组10例,癌灶在0.6~1.0 cm者为PTMC2组9例。超声检查结果:病灶有微小钙化27例(79.4%),边界不清21例(61.8%%),回声不均匀29例(85.3%),结节内有较丰富血流11例(32.4%)。详见表1。经统计学处理,均无显著性差异,各组间具有可比性。
表1 32例甲状腺乳头状癌的临床资料
|
PTC n=15 |
PTMC1 n=10 |
PTMC2 n=9 |
P12/Z |
P/t |
| ||||||
年龄(岁) |
37.6±9.7 |
38(23~65) |
38(31~62) |
0.676/0.175 |
0.248/1.177 |
| ||||||
性别(男) |
5 |
0 |
3 |
0.087 |
0.417/1.177 |
| ||||||
肿瘤大小(cm) |
2.46±1.39 |
0.4(0.25~0.50) |
0.70(0.60~1.00) |
0.000/14.707 |
0.000/6.118 |
| ||||||
超声特征 |
|
|
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|
| |||||||
微小钙化(例) |
13 |
7 |
7 |
1.000 |
0.426 |
| ||||||
边界不清 |
11 |
5 |
5 |
1.000 |
0.296 |
| ||||||
回声不均 |
13 |
9 |
7 |
0.528 |
1.000 |
| ||||||
结节内血流丰富 |
7 |
1☆ |
3 |
0.303 |
0.151 |
| ||||||
P:为PTC组与PTMC组比较。P12:为PTMC1组与PTMC2组比较。
☆: PTC组与PTMC1组比较,P =0.088。
1.2方法
本组7例选择全麻,其中4例行功能性颈淋巴结清扫术(modified radical neck dissection,MRND),3例行中央区淋巴结清扫术(central lymph node dissection ,CLND);27例在局部麻醉下完成单侧或双侧CLND。
手术方式:根据病变范围、部位和术中快速冷冻病理检查结果,参考2010年美国NCCN甲状腺癌诊疗指南确定手术方式。
甲状腺切除范围:①甲状腺腺叶切除加峡部切除:单侧单发PTC,最大径线< 4cm,无峡部切缘残留。②甲状腺腺叶切除加对侧次全切除:条件1加对侧有良性结节。③甲状腺全切术:单侧或双侧多发PTC;单侧单发PTC,最大径线≥ 4cm;患者年龄超过45岁。
预防性中央区淋巴结清扫 ①PTMC未见明显肿大淋巴结者。②治疗性中央区淋巴结清扫:条件1加峡部癌残留或PTC最大径线小于4cm或/和峡部癌残留。③功能性颈淋巴结清扫: PTC最大径线≥4cm,或病变<4cm但有腺外组织侵犯或/和中央区可见肿大淋巴结且术中快速病理提示有癌转移者
术中注意重要结构的保留,特别是喉返神经(RLN)和甲状旁腺(至少保留1枚)。
1.3 随访 术后第1年每2个月门诊复查一次,每6个月复查一次高频彩色多普勒超声;术后第二年每半年复查一次,同时复查高频彩色多普勒超声。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件。计量资料符合正态分布的用x±s表示,应用t检验,不符合正态分布的用中位数(最小值~最大值)表示,应用秩和检验。计数资料采用精确四格表检验。显著性水准均取α=0.05。
2 结果
全组手术均顺利完成,其中PTC组行单侧MRND 3例,双侧CLND 5例,腔镜辅助甲状腺叶切除(MIVAT)加峡部切除和同侧CLND 1例; PTMC组行单侧MRND 1例,双侧CLND 3例,MIVAT加峡部切除和同侧CLND 5例。其中多发病灶8例(23.5%),有腺外侵犯3例(8.8%),发生淋巴结转移14例(41.2%),合并甲状腺炎和/或结节性甲状腺肿24例(70.6%)。非甲状腺全切除病例术后接受甲状腺素抑制治疗。双侧甲状腺全切术病例术后均接受I131治疗和甲状腺素替代治疗。发生暂时性声音嘶哑7例(20.6%),其中PTC组5例, PTMC组2例,未经处理,术后2个月内症状消失。PTC组发生暂时性低钙血症2例(5.9%),经静脉补钙和口服补钙,分别于术后1个月和4个月症状消失。经统计学处理,PTC组与PTMC组及PTMC1组与PTMC2组之间各项指标均无显著性差异。详见表2。
全组发生淋巴结转移14例(41.2%),其中PTC 9例(60%),PTMC 5例(26.3%),两组间无统计学意义(P=0.080);进一步将淋巴结转移病例以45岁分成两组,发现45岁以上组PTC的转移率明显高于PTMC组(P=0.035)。详见表2。随访2~20个月,未发现局部和全身远处转移。
表2 32例甲状腺癌病例手术相关资料
|
PTC n=15 |
PTMC1 n=10 |
PTMC2 n=9 |
P/Z |
P12/Z | |
多病灶(例) |
4 |
1 |
3 |
1.000 |
0.303 | |
双侧(例) |
2 |
1 |
1 |
1.000 |
1.000 | |
双侧全切除(例) |
5 |
2 |
1 |
0.417 |
1.000 | |
合并症(例) |
11 |
7 |
6 |
0.426 |
1.000 | |
腺外侵犯(例) |
2 |
0 |
1 |
0.582 |
0.474 | |
MRND(例) |
3 |
0 |
1 |
0.299 |
0.474 | |
CLND(例) |
12 |
10 |
8 | |||
清除淋巴结数(枚) |
6(2~30) |
4(2~6) |
6(2~31) |
0.138*/1.522 |
0.215/1.525 | |
淋巴结转移(例) |
9 |
3 |
2 |
0.080 |
1.000 | |
<45岁n=21 |
6(12) |
2(5) |
1(4) |
0.660 |
1.000☆ | |
≥45岁n=13 |
3(3) |
1(5) |
1(5) |
0.035 | ||
MIVAT(例) |
1 |
3 |
2 |
0.196 |
1.000 | |
MIVAT清除淋巴结数(枚) |
6 |
6(2~6) |
4.5(2~7) |
|
0.649**/0.456 | |
声音嘶哑 |
5 |
1 |
1 |
0.106 |
1.000 | |
低钙血症 |
2 |
0 |
0 |
0.187 |
| |
P:为PTC组与PTMC组比较。P12:为PTMC1组与PTMC2组比较。
*:经将数据对数处理后符合正态分布。**:MIVAT与常规手术比较。☆:年龄分组间比较。
3 讨论
甲状腺结节性病变是甲状腺疾病中的常见病,文献报道[4],可触及肿物约占成年人的4~7%,经高频超声检查,甲状腺结节性病变可以达到50%,与尸检甲状腺结节性发生率相似。发现甲状腺结节后首要任务是辨别结节的良恶性,尽管细针穿刺细胞学检查对部分能够获得肿瘤细胞的病人有一定的诊断意义,但多数病人仍需通过手术活检常规病理检查得到确诊。
高频彩色多普勒超声的出现提高了对甲状腺病变的分辨率,提高了PTMC的检出率[1]。2010年美国NCCN甲状腺癌指南中超声检查可疑诊断标准中包括结节内微小钙化、边界不清和结节内丰富血流三项指标。本组病人即是根据以上标准进行遴选,其中微小钙化和边界不清病例均超过了60%。证实超声检查对PTC和PTMC的术前诊断有较高参考价值,且与国内外相关研究结果一致[1,5,6]。结节内血流随肿瘤变小而逐渐减少,但没有统计学意义(P=0.088),是否在甲状腺癌发展过程中血流逐渐丰富,尚需进一步研究。
甲状腺的切除范围 PTMC具有多中心性特点, 且常伴发甲状腺其他良性疾病, 如结节性甲状腺肿和桥本氏病。本组合并其他良性疾病者为70.6%(24/34)。在PTMC 手术的甲状腺切除范围、切除方式存在较大的争议。PTMC 复发与甲状腺切除范围有关, 切除范围越大, 复发机会越小。甲状腺全切除与甲状腺次全(或近全)切除的复发率并无差别, 且甲状腺全切使患者生存质量明显下降[7]。因此, 有研究认为PTMC位于单侧腺叶者最佳手术范围是患侧腺叶加峡部切除,如峡部切缘有癌残留,应行双侧腺体全切术。甲状腺全切术也给病人带来一定的益处[8]如:①彻底清除病灶,降低复发率;②为术后I131治疗做准备,尤其对有远处转移者;③术后可通过检测甲状腺球蛋白水平随访检测甲状腺癌的复发④应用甲状腺素替代治疗而非抑制治疗,减少了服药剂量等。因此,我们对年龄超过45岁无生育要求者,详细介绍相关术式,由病人和亲属选择。
颈部淋巴结清扫范围 PTC的淋巴结清扫范围,特别是PTMC手术方式的选择争论较多。有研究[9]认为:PTMC没有可疑肿大转移淋巴结者,不需要做预防性颈淋巴结清扫。Shen[10]等研究认为:CLND增加局部复发率,未行CLND的病例局部复发的危险性较低。更多研究认为CLND是对于PTMC有益的。资料显示[3]:分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer ,DTC)的淋巴结转移率接近70%,在亚洲,无症状PTMC的淋巴结转移率约为32%。临床检查无淋巴结转移的PTC中有50~60%病例有中央区淋巴结转移(central lymph node metastasis, CLNM)。Lee[11]通过97例DTC哨兵淋巴结(Sentinel lymph node ,SLN)活检证实:385枚SLN中327枚位于中央区,且通常大部分位于较低的气管旁区域。So[12]等对551例PTC病例的分析后 认为:PTMC存在较高的亚临床型淋巴结转移发生率(37%),预防性中央区淋巴结清扫术(prophylactic central lymph node dissection, PCLND)能够有效地解决这一问题。男性、多病灶以及腺体外侵犯的PTMC是PCLND 的适应症。Vergez[13]等认为:即使是cN0也应行PCLND,这样可以确定疾病的分期,指导后续的治疗和随访,但是否对疾病本身有益尚有争议。循证医学结论[13]支持对PTC病例由经验丰富的术者行CLND。
本组病人中PTC15例中9例有CLNM,2例合并侧颈转移,PTMC19例中5例有CLNM,1例合并侧颈转移,两组间虽然无显著性差异(P=0.080),说明PTMC同样具有淋巴结转移的可能,同时存在随病灶增大和发展,淋巴结转移增多的趋势。45岁及以上病例PTC组发生淋巴结转移的机会明显高于PTMC组,而清除淋巴结总数3组间比较均无显著性差异,因此,我们同意对PTC和PTMC病例行CLND。
在病灶<2.0cm[14] ,年龄<45岁的病例中,应患者要求行6例MIVAT加峡部切除和同侧CLND,结果显示其清除淋巴结数目与常规手术相比无统计学意义,说明MIVAT在理论上是可行的。
喉返神经(RLN)损伤的预防。在行腺叶切除过程中,分离甲状腺后被膜和气食管沟时,对局部纵行和斜行结构需要谨慎辨识,特别是右侧RLN走行变异较多。如局部粘连明显或肿大淋巴结较多,常规方法难以显露RLN,可以考虑经动脉鞘,沿椎前筋膜深面向内侧分离,于筋膜浅面发现RLN。分离解剖RLN时,避免任何方式的牵拉和挤压。应用超声刀解离组织时要将功能面远离RLN,避免热损伤发生。本组发生7例暂时性声音嘶哑,2例是过分牵拉所致,3例为热损伤,2例为术后3日后出现,考虑为局部炎性水肿引起。
综上所述:通过对相关文献的复习和对本组病例的分析,超声检查对PTMC的诊断有重要作用,对PTC和PTMC行CLND可以明确病期,有利于后续治疗和随访,而CLND是否能给预后带来益处,特别是对病人生活质量和无病生存的影响[3]有待于进一步的临床多中心观察。
参考文献:略