外剥内扎术治疗混合痔1918例临床分析

摘要 目的：观察混合痔外剥内扎术加消痔灵硬化注射代替部分痔区切除（限制性痔切除术）临床疗效。方法：通过回顾性总结该方法治疗混合痔1918例临床资料。结果：临床治愈率100%，痔核脱落时间平均9.5天 ，创面愈合时间均25天，全部病例无明显肛门狭窄影响排便功能。结论：该术式操作简便，疗效好，通过消痔灵硬化注射来代替部分的痔区切除，加上术前正确合理的扩肛和术后部分患者必要的内括约肌切开术来减少术后出血、疼痛、肛门水肿及肛门狭窄等并发症。宁波市中医院肛肠科董晓明

关健词  混合痔  外剥内扎术

 

混合痔外剥内扎术是治疗混合痔的经典术式，笔者通过对1986年来20年的住院患者资料，作一回顾性总结。

1．临床资料

本组1918例病人（1986-2005年住院患者），男910例，女1008例，年龄17-82岁，35-65岁占86.23%，病程5-60年，临床症状以便血、痔核脱出为主。其中环状混合痔328例，嵌顿98例，伴肛裂135例，乳头肥大69例，息肉15例，妊娠患者32例，诊断均符合1975年全国肛肠学术会议制定的标准^[1]。

2．方法

采用混合痔外剥内扎术式，术前不清洁灌肠，左侧卧位，消毒常规铺巾，用复合麻醉液20ml（0.75%布比卡因5ml、2%利多卡因5ml、0.9%氯化钠10ml）作肛周3、9点局麻，缓慢扩肛至四指，用大弯血管钳夹住内痔基底部，在钳下齿线上方用7号双股丝贯穿后先在内痔上方打一结，用组织钳提夹外痔皮肤作V型切开，沿基底部分离外痔组织，纯性游离皮肤，在齿线下方创面向内收拢使创面呈梭形至齿线上方后再结扎基底部，剪除结扎线上0.5cm的痔核残端，创面置以凡士林纱条外敷纱布包扎。对环状混合痔采用分段齿形结扎办法，按痔核粘膜自然凹陷分段后处理，结扎点上下交错避免在同一水平上，每个结扎区域留足粘膜皮桥在0.5cm以上。对病变不严重没引起症状的痔或较小的痔区适当的进行消痔灵硬化注射治疗。对环状混合痔、嵌顿性内痔及伴有肛裂者，术中在5点处作外括约肌皮下部及内括约肌下缘切开术，一般患者不作切开。术后全身静滴抗生素及止血剂3天左右，适当口服通便药物，24小时后开始排便，便后用高锰酸钾溶液坐浴，对术后水肿的用皮硝50克温水坐浴，每日用自制中医外用剂生肌玉红膏纱条换药。

3．结果

全部病例均治愈，症状消失，痔核消除。痔核脱落时间7-14天，平均9.5天，创面愈合时间18-28天，均25天。术后大出血（出血量400ml以上）8例，术后疼痛需用麻醉性止痛剂205例，术后肛缘水肿明显302例，需再次手术切除125例，术后尿潴溜需导尿52例，全部病例无明显肛门狭窄影响排便功能。

4．讨论

目前，混合痔手术治疗方法较多，多种改良的外剥内扎术目的均在消除痔的本身，只在防治术后的并发症上及保护肛门功能的方面有一定的改变，随着肛垫下移学说的研究深入，PPH术解决了部分环状混合痔的问题，但远期疗效有待观察，目前也不能代替外剥内扎术，因此，混合痔的外剥内扎术仍是经典的痔术式，其疗效确切，操作简单，但其主要并发症是出血、水肿、疼痛及创面愈合较慢。

1、术中切除痔核范围：从理论上讲，母痔区为痔疮的好发部位。但从临床上来看，一般11点痔疮比较多，有些在7-9点，而且5、2点的也不少见，因此在手术上不一定要拘泥在所谓的母痔区。对环状混合痔应按痔核粘膜自然凹陷分段后处理，结扎的痔蒂点应上下错开，呈锯齿状，留下足够多的皮肤粘膜桥，一般在0.5-1.0cm以上，以防止肛门狭窄。也有人报告对大的痔核人为的分作二个小痔核结扎，易结扎出血少，脱落时间短，术后疼痛轻^[2]。对外痔的处理应纯性分离到齿线上，注意保护齿线区，在齿线下创面向内收拢呈梭形，剥离两侧的静脉团，然后切口向外延长有利引流。近年来，随着肛垫下移学说的研究深入，对肛垫的作用也越来越重视，痔疮的手术不是做得越干净越好。手术的目的是解除症状而不是消灭痔的本身，术中要保留那些病变不严重没引起症状的痔区（肛垫），而不是对母痔区的痔组织一定要全部切除，可以用消痔灵硬化治疗代替。因此，有人提出了“限制性痔切除术”认为符合现代微创医学的观点，在达到治疗目的的同时，尽可能减少手术创伤，保留相对正常组织^[3]。

2、内括约肌切开问题：目前有很多报道在混合痔手术的同时，切开部分内括约肌，认为有利于解除内括约肌的持续性痉挛缓解术后疼痛、防止肛门狭窄及减轻术后肛门水肿^[4]。笔者认为对一般的混合者患者术前有效的扩肛能起到同样的作用，尤其对年老体弱的患者不适宜作内括约肌切开。对部分环状混合痔、嵌顿性混合痔及伴有肛裂的患者可同时切开外括约肌皮下部及部分内括约肌，部位宜选择在肛门后方5点位。术前局麻后，先用一指插入肛门作指检，然后二指扩肛，动作要轻柔向6、12点缓慢用力，扩肛至四指后持续一会，避免突然暴力扩肛，引起肛门撕裂及大面积皮下出血。

3、术后出血：，术后24小时内出血与手术者的熟练程度有关，究其原因，术中主要是没有结紧痔核，残端剪除过多致结扎线滑脱出血，本文有4例，其次是继发性出血，在7-10天痔核脱落阶段患者排便努挣，过早出院过度活动引起，本文中2例，另二例是患者有严重的高血压及伴有肝硬化。但均是在开始早几年出现的，后来随着临床手术经验的不断丰富，没有出现过术后大出血。因此，痔术后大出血是完全可以避免的。

4、术后水肿：混合痔手术中破坏了患者回流的静脉及淋巴管易引起肛门水肿，尤其多见于环状混合痔及嵌顿痔。与术中痔血管团清除不彻底、外痔残留多，切口长度不够引流不畅，肛门引流条张力过高，排便因难努挣有关。因此术中正确的操作，术前扩肛及术后适当的内括约肌切开是防止术后水肿的关健，临床上我们发现有些患者术后第一天没有出现水肿，但因排便困难，便后出现水肿，保持术后第一次排便通畅也是防止术后水肿要引起注意的方面。出现水肿后笔者一般用中药皮硝50克温水坐浴，口服地奥司明片，多数经过治疗及痔核脱落后水肿消失，但本文中也有125例需要再次手术来修剪创面。

5、术后疼痛：术后疼痛是本术式的一大难题，术后24小时切口疼痛最剧烈，痛的程度与手术切除范围，肛缘水肿、排便因难、括约肌的痉挛及病人的耐受能力有关，临床上笔者对比混合痔作一、二个痔核与环状混合痔术后；环状混合痔术后内括约肌切与不切，患者的术后疼痛有明显的区别。术中要尽可能避免外痔创面的结扎，创面一定要剥离至齿线上再结扎，术后通过按摩肛门使结扎的痔核回纳有利减轻术后疼痛。

参考文献

[1] 王净净等．中医临床病证诊断疗效标准．长沙：湖南科学技术出版社，1993，361-362．

[2] 李志询等．混合痔、Ⅱ、Ⅲ期内痔大痔核分块结扎术的临床观察．中华现代外科学杂志，2006，3（2）：179．

[3] 杨新庆．痔的外科治疗进展．中国现代手术学杂志，2003，7（3）：169．

[4] 李春雨等．外剥内扎加括约肌切断术治疗环形混合痔临床观察．结直肠肛门外科，2006，12（3）：172．

 

作者：浙江省宁波市中医院肛肠科  董晓明

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