症状体征篇北京安贞医院心脏外科郑军
主动脉瘤常见症状和体征
主动脉瘤患者早期多无临床表现，随着瘤体增大，可逐渐出现疼痛或瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织引起的相应症状和体征。
疼痛
急性主动脉瘤常表现为突发性刀割样疼痛，慢性主动脉瘤则表现为持续性钝痛。升主动脉瘤及主动脉弓瘤常表现为胸前区疼痛，可放射至颈部及下颌部，降主动脉瘤常表现为胸背痛，可向左肩部放射，疼痛突然加剧则预示动脉瘤可能破裂。
搏动性肿块
高位主动脉瘤患者可出现胸锁关节处搏动，或在胸骨上窝出现可触及的搏动性肿块。当动脉瘤逐渐增大至前胸壁，侵蚀胸骨时，会导致剧烈疼痛，严重时瘤体可穿出胸壁，表现为搏动性肿块。降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突或肋骨，甚至在背部外凸于体表。
动脉瘤瘤体压迫症状
当瘤体压迫无名静脉时，左上肢静脉压增高。当瘤体压迫上腔静脉时，可引起上腔静脉综合征。急性发病时，患者可出现严重头痛、头晕、头胀、嗜睡和憋气等症状，甚至颅内压增高，导致颅内静脉破裂而死亡。
当瘤体压迫右室流出道或肺动脉时，可引起右心衰竭症状，严重者可有心包积液、脉压降低或奇脉等。
动脉瘤还可压迫分支血管，如头臂动脉分支、上肢血管、冠状动脉、肋间动脉、肾动脉及肠系膜动脉等，并引起相应压迫症状。
当瘤体压迫气管和支气管时，可引起咳嗽、呼吸困难及肺部感染。瘤体穿入肺或支气管时，患者出现咯血。瘤体压迫食管可引起吞咽困难。
弓部和峡部动脉瘤可压迫喉返神经，导致声音嘶哑或失音。压迫颈交感星状神经节可引起颈交感神经麻痹综合征（Horner综合征），表现为瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗。
动脉瘤侵犯主动脉瓣环
当动脉瘤侵犯主动脉瓣环并使其扩大时，可导致继发性主动脉瓣关闭不全。患者初期无明显临床表现，当发展至主动脉瓣中度（或以上）关闭不全时，可表现为心悸、呼吸困难、胸痛、晕厥等，严重时可有充血性心力衰竭表现。体检可闻及主动脉瓣关闭不全所致杂音，患者脉压增大或出现水冲脉。急性主动脉瓣关闭不全时，患者可发生急性左心衰竭或肺水肿。马凡综合征患者有其特殊体征。
主动脉瘤破裂
主动脉瘤内径越大，破裂可能性越大。主动脉瘤破裂或濒临破裂时，患者会突发剧烈胸背部或腹部疼痛，出现腹部搏动性肿块。突发剧烈腹痛（可向腰背部、骨盆、会阴及下肢扩散）、血压下降和休克为腹主动脉瘤破裂三联征。
主动脉瘤破入心包可引起心包填塞，典型者可出现静脉压升高、动脉压下降、心音遥远（Beck三联征）。当动脉瘤破入气管或支气管时，可引起咯血，咯血量大时可导致窒息。动脉瘤破入食管可引起呕血，破入胸腔可致呼吸困难及血胸，破入腹腔可致腹腔积血。当出血量超过血容量的30%时，患者可发生休克。
细说腹主动脉瘤
在国外，腹主动脉瘤约占主动脉瘤的3/4，好发于老年（＞60岁）男性，患者常合并高血压或动脉粥样硬化性疾病。年轻人发病的常见原因为先天畸形、感染或动脉壁中层囊性坏死。
腹主动脉瘤早期可无症状，患者常因查体时发现腹部搏动性肿块而就诊。腹部听诊可闻及收缩期血管杂音，偶及震颤。当瘤体逐渐增大并压迫周围组织或器官时，患者可出现脐周或中上腹痛或不适，可放射至腰背部，严重时可出现肠梗阻相关症状。
腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢水肿，压迫精索静脉可引起局部静脉曲张，压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎及肾功能不全，压迫分支血管（下肢血管、肾动脉及肠系膜动脉等）可引起相应压迫症状。
腹主动脉瘤附壁血栓脱落时，可导致急性下肢动脉栓塞，引发相应症状。
主动脉夹层常见症状
慢性主动脉夹层往往发生瘤变，患者表现为主动脉瘤的症状。急性主动脉夹层的典型症状是突发剧烈疼痛（胸部刀割样或撕裂样疼痛），可放射至胸前或背部。
急性主动脉夹层所致疼痛可随夹层涉及范围延伸至颈部、肩背部、腹部及下肢，伴大汗、面色苍白及心悸。多数患者因疼痛导致血压明显增高，如夹层外膜破裂出血，则血压进行性降低。
与急性心肌梗死鉴别
临床需要鉴别急性主动脉夹层与急性心肌梗死。一般急性主动脉夹层的疼痛比急性心肌梗死更剧烈，持续时间更长，进一步鉴别须进行血清学和影像学检查。
夹层累及不同范围所致症状
当夹层累及主动脉瓣环时，可致主动脉瓣关闭不全；累及一侧颈动脉或股动脉，可导致相应血管搏动减弱或消失，出现双侧血压不对称；累及颈动脉或肋间动脉，可致脑或脊髓缺血，引起肢体麻木、偏瘫、昏迷或二便障碍等神经体征，甚至脑梗死；累及腹主动脉及其分支，可导致剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症样表现；累及肾动脉，患者可出现血尿、无尿等肾功能不全症状；压迫腹腔动脉或累及肠系膜动脉，可引起呕吐、腹胀、腹泻、黑便等症状，甚至出现肠缺血性坏死。
图1 CT显示“双腔征”，可确诊主动脉夹层
图2 CT三维重建示主动脉夹层病变范围
影像学检查篇
主动脉瘤和主动脉夹层影像学特点
主动脉瘤和主动脉夹层的症状缺乏特异性，故一旦患者被怀疑患有上述疾病，须接受影像学检查。常用的影像学检查包括X线胸片、超声心动图、颈动脉超声、计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）以及主动脉造影等。
X线检查
X线检查对胸主动脉瘤的诊断意义较大，其特征性表现为主动脉边缘不规则、主动脉影扩大、纵隔增宽或食管主动脉压迹增宽。根据影像，医生可以估计病变大小、位置和形态，有时可见钙化斑点或片状钙化阴影。在透视下，可见主动脉瘤膨胀性搏动。部分患者可出现肺不张及胸腔积液。
心脏超声和颈动脉超声
对于近端主动脉病变者，心脏超声能较准确地显示主动脉内径大小、主动脉夹层病变情况、是否存在附壁斑块及血栓、心脏瓣膜受累情况及心功能。心脏超声结果是选择近端主动脉手术方式的重要参考。
另外，颈动脉超声检查可明确主动脉瘤或主动脉夹层患者颈动脉受累情况。
CT
CT尤其是多排螺旋CT的问世，为诊断主动脉瘤和主动脉夹层提供了快捷、准确的检查手段。一般主动脉瘤或主动脉夹层患者接受CT检查均须增强扫描，其能清晰显示主动脉病变部位、大小、范围及主动脉夹层破口位置、主动脉壁病变和附壁血栓情况，以及动脉瘤与邻近结构（肠系膜上动脉、肾动脉、腹膜后腔及脊柱等）的关系，并排除腹腔其他脏器病变。当CT显示“双腔征”时，可确诊主动脉夹层（图1）。
多排螺旋CT还能对主动脉病变进行三维重建（图2），显示其整体结构。目前多排螺旋CT图像质量好且有三维重建功能，检查速度快，受检患者不受限制，能为急诊患者争取抢救时间，因此笔者推荐，增强多排螺旋CT可以成为主动脉瘤和主动脉夹层确诊的首选影像学检查手段。
MRI
MRI检查在诊断上与CT具有相同作用， 其利于动态显示主动脉，特别是有利于对主动脉内膜撕裂口及其假腔的观察。在判断瘤体大小与累及动脉情况时，MRI等同于CT及超声。但其主要缺点是图像分辨率不高、检查时间长、费用高且对受检者有一定限制（如体内或体表不能有金属异物），使其应用受限， 目前已不作为主动脉疾病检查的首选方法。
主动脉造影
随着多排螺旋CT等无创检查的广泛应用，主动脉造影已不再作为主动脉瘤、主动脉夹层的常规诊断手段，但在主动脉瘤、主动脉夹层的介入治疗中还常被应用。
值得注意的是，对于主动脉夹层患者，冠脉造影检查相对禁忌，应尽量避免，以防危及生命。 | 
