- 师军涛告诉你《中国痤疮治疗指南》
- 作者：师军涛|发布时间：2012-01-13|浏览量：494次
【病理生理学因素】
主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管的堵塞、细菌感染和炎症反等因素有密切关系。
除上述因素外，部分患者痤疮的发生还与机体的免疫状况等有关，特别是在一些特殊类型的痤疮如聚合性痤疮和爆发性痤疮，免疫反应发挥重要作用。河南科技大学第二附属医院整形外科师军涛
【痤疮的分级(中国指南）】
根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度、四级：
1级（轻度）：仅有粉刺
2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹
3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱
4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。
【痤疮的局部治疗】
局部清洗：应注意清水洗脸，去除皮肤表面的油脂及皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺，在泌油高峰尚未得到控制之前，原则上不应使用油膏类化妆品。
外用药物治疗
1．外用维A酸类 (topical retinoids)
(1) 0.025%～0.1%维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶：开始用药5～12d时皮肤有轻度刺激反应，如局部潮红、脱屑绷紧或烧灼感，但逐渐可以消失。故应从低浓度开始，每日晚上应用一次，避免光照后增加刺激性，症状改善后每周外用1次。
(2) 13-顺维A酸凝胶：调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌，每日1-2次。
(3) 第三代维A酸类药：0.1％阿达帕林凝胶，每日晚用一次，治疗轻、中度痤疮有较好疗效。
2．外用过氧化苯甲酰（topical benzoyl peroxide)：此药为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度洗剂、乳剂或凝胶，应从低浓度开始应用。含5％过氧苯甲酰及3％红霉素的凝胶可提高疗效。
3．外用抗生素topical bacterials：红霉素、氯霉素或氯洁霉素，用酒精或丙二醇配制，浓度为1%～2%，疗效较好。1%氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%盐酸氯林可霉素溶液也同样有效。
4．壬二酸：能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，尤其是对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型的痤疮均有效。可配成15％～20％霜外用，其副作用为局部红斑与刺痛。
5．二硫化硒：2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释，均匀地涂布于脂溢明显的部位，约20分钟后再用清水洗涤。
6．5%~10%硫磺洗剂：具有调节角质形成细胞的分化、降低皮肤游离脂肪酸等作用，对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。
7．其它：外用2%水杨酸酒精溶液具有溶解皮脂的作用，但疗效不显著。
痤疮治疗分期（clark)
轻度痤疮：外用治疗
中度痤疮：系统应用抗生素加局部外用消除粉刺的药物（3个月）
疗效良好：继续抗生素治疗至少6个月，用量可减至维持量，继续外用药。
疗效不好：有少许瘢痕形成，改用抗生素或考虑患者依从性问题。瘢痕明显或精神受影响，口服异维A酸
重度痤疮：开始先用抗生素治疗-口服异维A酸
口服抗生素是治疗痤疮特别是中重度痤疮重要的方法之一。选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是重要的出发点。除感染引起的炎症外，免疫和非特异炎症反应也参与痤疮炎症性损害的形成过程中，因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异抗炎症作用的抗生素要优先考虑。
结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位，应首选四环素类，其次大环类酯素类，四环素类中第一代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低，第二代四环素类药物如米诺环素、多西环素应优先选择。对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等选择中应注意避免。
由于抗生素治疗痤疮有效的重要基础是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，而不是以非特异性抗炎作用为主，故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要，这就要求规范药物的剂量和疗程。通常米诺环素和多西环素每日剂量为１００～２００mg，可以一次或分２次口服；四环素每日0.5～1.0g，分２次空腹口服；红霉素1.0ｇ，分２次口服。疗程不少于６周，但不宜超过１２周。
口服异维A酸是严重痤疮的标准治疗方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。但异维A酸尽量不作为轻型痤疮的首选治疗。
口服异维A酸的指征：
1）严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；
2）伴有瘢痕形成的炎性痤疮；
3）对以下治疗没有效果的中度到重度的痤疮：采用联合疗法3个月，包括全身应用四环素类者；
4）伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）
5) 革兰氏染色阴性毛囊炎；
6）频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者。
7）由于某种原因想迅速痊愈的少数患者。
异维A 使用剂量：为了减少副作用，剂量不应超过0.5mg/kg/d。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积靶剂量是以 60mg/kg为目标，但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg/kg。然而即使一度痤疮完全清除，在尚未达到60mg/kg域值时就停止使用异维A酸，则永久性治愈的几率会显著降低。也有所谓的冲击疗法，就是每月的最初7天，每天使用 0.5mg/kg，这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、慢性、病程迁延和耐药的痤疮患者中有较好的疗效
异维A的不良反应
皮肤黏膜改变：唇炎发生率高；
肝损害：一般小于1mg/kg.day很少发生；
骨的影响：骨质疏松、骨骺闭锁、骨膜肥厚
致畸性：妊娠前4周以及妊娠一个月内禁用此药。
女性中、重度痤疮患者，如果同时伴有雄激素水平过高?雄激素活动旺盛的表现（皮脂溢出?痤疮?多毛?雄激素源性脱发：缩写为SAHA）或存在多囊卵巢综合征（PCO），应及早用雌孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可以考虑联合使用避孕药。美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮。
达英-35（Diane35）
目前常选择的药物：达英-35（Diane35）（每片含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇35ug），在月经周期的第1天开始每天服用1粒，连用21天，停药7天，再次月经后重复用药21天，连用2-3个月后有效，疗程3-4月。。不良反应有少量子宫出血?乳房胀痛?上腹部不适及面部皮肤发红?体重增加?深静脉血栓、出现黄褐斑等。
达英治疗前后
[三种疗法比较]
抗角化 抗菌 抗炎症 抗雄激素
抗生素 ? +++ ++ ?
维A酸 +++ + + ++
性激素 + - - +++
暴发性痤疮定义：
急性发病，严重的溃疡性结节、囊肿性痤疮。
关节痛、严重的肌肉疼痛或两者兼有，至少一周。
发热T≥280C,至少一周
WBC＞10×109/L&ESR≥50mm/h or CRP ≥50mg/L
①加②，加上任何一条即可确诊
糖皮质激素的应用
口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮。
推荐剂量：
①暴发性痤疮,泼尼松20～30mg/天，持续4～6周，之后2周内逐渐减量，之后开始口服维甲酸。①聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维甲酸治疗时出现病情加重，泼尼松20～30mg/天，持续2～3周，之后6周内逐渐减量；同时停用口服维甲酸或减量至0.25mg/kg/天，然后根据病情变化增加或减少剂量。
③对于在月经前加重的痤疮患者，可以在月经前10天开始用泼尼松5mg/天至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量的糖皮质激素有抗炎作用,小剂量则有抗雄激素作用。
Fisher认为：
大剂量激素有抗炎作用；小剂量激素有抗雄性激素作用！
特殊问题的处理
过度皮脂溢出的处理：抗雄激素治疗常常有效
囊肿的处理：皮损冲洗后注射糖皮质激素
色素沉着的处理：色素调节剂（沙棘油）酸奶洗面有较好的美白效果
粉刺的治疗：用皮试针蘸少量石碳酸刺入粉刺内1-2mm使局部形成一?瑁?-10天脱落，疗效满意。
痤疮系统治疗抗生素治疗首选四环素
聚合性痤疮再选用异维A，用量一定要够
系统应用抗生素要考虑耐药的问题！
维持治疗的时间：6-12个月
】
主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管的堵塞、细菌感染和炎症反等因素有密切关系。
除上述因素外，部分患者痤疮的发生还与机体的免疫状况等有关，特别是在一些特殊类型的痤疮如聚合性痤疮和爆发性痤疮，免疫反应发挥重要作用。
【痤疮的分级(中国指南）】
根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度、四级：
1级（轻度）：仅有粉刺
2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹
3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱
4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。
【痤疮的局部治疗】
局部清洗：应注意清水洗脸，去除皮肤表面的油脂及皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺，在泌油高峰尚未得到控制之前，原则上不应使用油膏类化妆品。
外用药物治疗
1．外用维A酸类 (topical retinoids)
(1) 0.025%～0.1%维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶：开始用药5～12d时皮肤有轻度刺激反应，如局部潮红、脱屑绷紧或烧灼感，但逐渐可以消失。故应从低浓度开始，每日晚上应用一次，避免光照后增加刺激性，症状改善后每周外用1次。
(2) 13-顺维A酸凝胶：调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌，每日1-2次。
(3) 第三代维A酸类药：0.1％阿达帕林凝胶，每日晚用一次，治疗轻、中度痤疮有较好疗效。
2．外用过氧化苯甲酰（topical benzoyl peroxide)：此药为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度洗剂、乳剂或凝胶，应从低浓度开始应用。含5％过氧苯甲酰及3％红霉素的凝胶可提高疗效。
3．外用抗生素topical bacterials：红霉素、氯霉素或氯洁霉素，用酒精或丙二醇配制，浓度为1%～2%，疗效较好。1%氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%盐酸氯林可霉素溶液也同样有效。
4．壬二酸：能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，尤其是对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型的痤疮均有效。可配成15％～20％霜外用，其副作用为局部红斑与刺痛。
5．二硫化硒：2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释，均匀地涂布于脂溢明显的部位，约20分钟后再用清水洗涤。
6．5%~10%硫磺洗剂：具有调节角质形成细胞的分化、降低皮肤游离脂肪酸等作用，对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。
7．其它：外用2%水杨酸酒精溶液具有溶解皮脂的作用，但疗效不显著。
痤疮治疗分期（clark)
轻度痤疮：外用治疗
中度痤疮：系统应用抗生素加局部外用消除粉刺的药物（3个月）
疗效良好：继续抗生素治疗至少6个月，用量可减至维持量，继续外用药。
疗效不好：有少许瘢痕形成，改用抗生素或考虑患者依从性问题。瘢痕明显或精神受影响，口服异维A酸
重度痤疮：开始先用抗生素治疗-口服异维A酸
口服抗生素是治疗痤疮特别是中重度痤疮重要的方法之一。选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是重要的出发点。除感染引起的炎症外，免疫和非特异炎症反应也参与痤疮炎症性损害的形成过程中，因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异抗炎症作用的抗生素要优先考虑。
结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位，应首选四环素类，其次大环类酯素类，四环素类中第一代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低，第二代四环素类药物如米诺环素、多西环素应优先选择。对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等选择中应注意避免。
由于抗生素治疗痤疮有效的重要基础是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，而不是以非特异性抗炎作用为主，故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要，这就要求规范药物的剂量和疗程。通常米诺环素和多西环素每日剂量为１００～２００mg，可以一次或分２次口服；四环素每日0.5～1.0g，分２次空腹口服；红霉素1.0ｇ，分２次口服。疗程不少于６周，但不宜超过１２周。
口服异维A酸是严重痤疮的标准治疗方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。但异维A酸尽量不作为轻型痤疮的首选治疗。
口服异维A酸的指征：
1）严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；
2）伴有瘢痕形成的炎性痤疮；
3）对以下治疗没有效果的中度到重度的痤疮：采用联合疗法3个月，包括全身应用四环素类者；
4）伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）
5) 革兰氏染色阴性毛囊炎；
6）频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者。
7）由于某种原因想迅速痊愈的少数患者。
异维A 使用剂量：为了减少副作用，剂量不应超过0.5mg/kg/d。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积靶剂量是以 60mg/kg为目标，但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg/kg。然而即使一度痤疮完全清除，在尚未达到60mg/kg域值时就停止使用异维A酸，则永久性治愈的几率会显著降低。也有所谓的冲击疗法，就是每月的最初7天，每天使用 0.5mg/kg，这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、慢性、病程迁延和耐药的痤疮患者中有较好的疗效
异维A的不良反应
皮肤黏膜改变：唇炎发生率高；
肝损害：一般小于1mg/kg.day很少发生；
骨的影响：骨质疏松、骨骺闭锁、骨膜肥厚
致畸性：妊娠前4周以及妊娠一个月内禁用此药。
女性中、重度痤疮患者，如果同时伴有雄激素水平过高?雄激素活动旺盛的表现（皮脂溢出?痤疮?多毛?雄激素源性脱发：缩写为SAHA）或存在多囊卵巢综合征（PCO），应及早用雌孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可以考虑联合使用避孕药。美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮。
达英-35（Diane35）
目前常选择的药物：达英-35（Diane35）（每片含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇35ug），在月经周期的第1天开始每天服用1粒，连用21天，停药7天，再次月经后重复用药21天，连用2-3个月后有效，疗程3-4月。。不良反应有少量子宫出血?乳房胀痛?上腹部不适及面部皮肤发红?体重增加?深静脉血栓、出现黄褐斑等。
达英治疗前后
[三种疗法比较]
抗角化 抗菌 抗炎症 抗雄激素
抗生素 ? +++ ++ ?
维A酸 +++ + + ++
性激素 + - - +++
暴发性痤疮定义：
急性发病，严重的溃疡性结节、囊肿性痤疮。
关节痛、严重的肌肉疼痛或两者兼有，至少一周。
发热T≥280C,至少一周
WBC＞10×109/L&ESR≥50mm/h or CRP ≥50mg/L
①加②，加上任何一条即可确诊
糖皮质激素的应用
口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮。
推荐剂量：
①暴发性痤疮,泼尼松20～30mg/天，持续4～6周，之后2周内逐渐减量，之后开始口服维甲酸。①聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维甲酸治疗时出现病情加重，泼尼松20～30mg/天，持续2～3周，之后6周内逐渐减量；同时停用口服维甲酸或减量至0.25mg/kg/天，然后根据病情变化增加或减少剂量。
③对于在月经前加重的痤疮患者，可以在月经前10天开始用泼尼松5mg/天至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量的糖皮质激素有抗炎作用,小剂量则有抗雄激素作用。
Fisher认为：
大剂量激素有抗炎作用；小剂量激素有抗雄性激素作用！
特殊问题的处理
过度皮脂溢出的处理：抗雄激素治疗常常有效
囊肿的处理：皮损冲洗后注射糖皮质激素
色素沉着的处理：色素调节剂（沙棘油）酸奶洗面有较好的美白效果
粉刺的治疗：用皮试针蘸少量石碳酸刺入粉刺内1-2mm使局部形成一?瑁?-10天脱落，疗效满意。
痤疮系统治疗抗生素治疗首选四环素
聚合性痤疮再选用异维A，用量一定要够
系统应用抗生素要考虑耐药的问题！
维持治疗的时间：6-12个月
