高频通气延长管在气管异物取出术中的临床应用_专家库

韩鹰鹏主任医师 医院：吉林市中心医院科室：耳鼻咽喉头颈外科

高频通气延长管在气管异物取出术中的临床应用

[摘要] 目的通过对23例小儿特殊气管异物在高频通气延长管的辅助给氧的情况下行异物取出术，探讨高频通气延长管的辅助给氧系统在特殊类型气管异物取出术中的有效性及安全性的相关问题，以及由此衍生出的一系列不同的手术操作方法。方法特殊气管异物（体积大、质地硬、不易钳夹）23例，术中先将高频通气管导入异物阻塞平面以下气管或健侧支气管内，通过经口或经颈前不同入路，配合使用支气管镜或鼻内窥镜行异物取出术。结果全组23例，通过经口或经颈前气管切开口入路，一次手术成功率达100%，无一例并发症发生。结论应用高频通气延长管行气管异物取出术是对术中给氧方式的改进，保证了患者术中的给氧，使手术过程中更安全，减少手术并发症，极大提高了手术的成功率。吉林市中心医院耳鼻喉科韩鹰鹏

[关键词] 高频通气，延长管；气管异物；手术

气管及支气管异物是耳鼻咽喉科的一种常见病症，多发生于10岁以下儿童，因其症状紧急、手术过程危险性大而被列为耳鼻咽喉科的急危病症之一，特别是一些特殊类型气管异物的病例（如：异物体积大、质地硬、不易钳夹等）手术失败率很高，死亡病例常见报道。自2001年以来，我们自行设计了高频通气延长管，并将其应用于气管及支气管异物取出术，取得了满意的效果，现报告如下。

一、临床资料

1.一般资料：吉林市中心医院自2001年1月～2004年12月间共收治气管异物患者102例，其中有23例特殊类型的气管异物（如：塑料笔帽、胶水帽针、金属机械部件、玩具零件等。），其中男15例，女8例，年龄2.5岁～65岁，病程4 h～20d，其中有2例为喉癌术后气管套管折断于总气道内，其他21例患者最大年龄11岁，经检查异物阻塞于总气道内者7例，嵌顿于左侧支气管内者5例，嵌顿于右侧支气管内者9例，有一侧肺不张者9例，外院取出失败后转来我院者5例。

2. 术前检查：详细询问病史，体格检查和胸部X线检查，明确异物停留部位，尽量找到与异物相同的实物，了解异物的形状、性质，选好最佳异物钳。

3．适应症的选择：①异物较大、形状特殊、质地硬、无最佳钳夹部位或取出时易脱落者；②术前检查有一侧肺不张；③呼吸功能不全，Ⅱ°或Ⅲ°呼吸困难者。

4．高频通气延长管：

产品的制备（见图一）：用聚苯乙烯颗粒，在吹塑机中制成内径1.8mm，壁厚0.4mm的直空心管，按长度860mm截断，一端头10mm处侧弯，侧弯角度为40º及25º两型分别适应左右两侧支气管。在头端处分别设有2~3个侧孔用于氧气的输送。另一端头接高频通气装置的喷气头。

产品的质量要求：①无毒；产品材料无毒，消毒后使用，消毒方式为保尔康液浸泡或夫尔马林熏蒸。②弹性：产品平放于桌面上不能卷曲及打折，双手各持一端头轻加压力不至于变形。③硬度：手指夹持轻压管壁不能变形。

5．术中麻醉：采用静脉复合麻醉，驱动压为0.6kg/cm²，通气频率为60次/min，术中心电监测、血氧监测。

6．手术方式：根据术中使用的器械及操作过程不同分为Ⅰ型、Ⅱ型、及Ⅲ型三种不同的手术方式。

图二图三

图四

Ⅰ型（见图二）：病人全麻后由口内经声门导入硬直管支气管镜，看清异物形态及阻塞部位后，由支气管镜内导入高频通气延长管，越过异物阻塞平面导入一侧肺的支气管内给氧，如果阻塞部位在一侧支气管内则将高频通气延长管导入到另一健侧肺内，退出支气管镜，将高频通气延长管留于气管内给氧，重新经口导入支气管镜，此时高频通气延长管与支气管镜的管腔相互平行，各为一单独的腔体，由支气管镜的管腔完成异物的钳取操作，由声门处将异物取出。异物取出成功后退出支气管镜，最后取出高频通气延长管。

Ⅱ型（见图三）：病人全麻后先行气管切开术，纵向切开3、4气管环，用

丝线将气管环向两侧牵拉，于切开的气管口处先后导入支气管镜及高频通气延长管，将高频通气延长管放入指定位置后固定后给氧，于支气管镜的管腔内完成异物的钳取操作，并随支气管镜一并退出，于气管切开口处将异物取出，之后取出高频通气延长管，于气管切开口处留置气管套管，视术后病人呼吸状况，堵管48小时后拔管。

Ⅲ型（见图四）：病人全麻后先行气管切开术，纵向切开3、4气管环，用丝线将气管环向两侧牵拉，于切开的气管口处导入高频通气延长管，在保证给氧顺利的情况下导入纤维喉镜或鼻内窥镜接监视系统，在内窥镜的监视下完成异物的钳夹操作，将异物随内窥镜一同退出，于气管切开口处取出异物，同样视术后病人呼吸状况，堵管48小时后拔管。

二、结果

23例特殊类型气管异物患儿均安全取出异物（部分取出异物实物见图五）。取出成功率达100%，死亡率为0%，无明显的并发症发生。其中经Ⅰ型术式取出异物12例，Ⅱ型术式取出异物6例，Ⅲ型术式取出异物5例。取出异物的种类有：胶水帽针4例，塑料笔帽2例，不规则金属零件及塑料玩具零件10例，带皮松籽类坚果5例，枣核2例。

图五

三、典型病例

例1 男，11岁。2000年11月12日误吸胶水瓶帽针（1.0 cm×0.7 cm之圆形实体塑料结构，前端有长0.7 cm的金属针，为刺破胶水瓶所用）。当时呛咳，呼吸困难，急诊到某医院就诊，并在全身麻醉下行支气管镜检查，发现异物位于左侧支气管内，但未能取出，第2天转来我院。检查：患儿一般状态尚好，呼吸平稳。左肺呼吸音明显减弱。X线胸部透视：左肺不张，左肺内有1针形金属异物。因异物较大，形态不规则，经过声门有一定困难，所以先经声门处导入右高频通气延长管，高频喷射给氧，之后再行气管切开术，经气管切开口处导入3 mm鼻内镜，看清异物后，将异物变位使其前端金属针尖部向上，钳住金属针尖部位，经气管切开口处取出异物。经气管切开口处置入气管套管，术后消炎治疗，3 d堵管，4 d拔管后痊愈出院。

例2 男，6岁。于6 h前误吸1金属异物（机械部件，用途不详），当时呛咳，并有呼吸困难，在当地医院就诊，未予处置，2001年4月16日转来我院。检查：患儿一般状态良好，呼吸平稳，右肺呼吸音粗糙。X线胸部透视：右支气管内可见一0.9cm×0.8cm大小形状不规则金属异物。立即在全身麻醉下行支气管镜下异物取出术，因异物形态不规则，无最佳钳夹位置，所以左侧导入高频通气延长管，高频喷射给氧，SPO₂达 98%后导入小儿支气管镜，在右支气管内发现异物，用异物钳夹住后同支气管镜一同退出，因异物形状不规则，到声门时异物脱落，立即再次下支气管镜，再次钳取时顺利取出。整个手术过程中患儿SPO₂始终保持在95%以上，即使在异物脱落在声门时也未出现窒息及缺氧现象，3天后痊愈出院。

讨论

气管、支气管异物多发生于儿童，是小儿耳鼻咽喉科常见急症之一，也是小儿死亡的主要原因之一。据美国1980年报道^[1]，每年大约有500名儿童死于呼吸道异物。我国1981年中华耳鼻咽喉科编委会综合报道了1978-1980年呼吸道异物近4700例，死亡率为0.5%^[2]。近年来随着对气管异物防范意识的加强，气管、支气管异物的发生率逐年下降，由于医疗技术的提高，使死亡率也明显减少^[3]。但一些物殊类型的气管、支气管异物由于其形状特殊、体积较大，在诊治过程中确有一定的难度，并发症较多，死亡率也较高。所以在气管、支气管异物取出术中保障通气、维持血氧浓度是手术成功的关键。气管异物患儿术前一般都有不同程度的缺氧^[4]，在行支气管镜检查时，镜体对气管及支气管的刺激使支气管发生痉挛，加重缺氧，从而使正常的通气功能不能维持，给操作带来一定的难度^[5]。近年来也常有报道采用高频喷射通气应用于气管异物取出术中的给氧，此种给氧方式使氧气输入由原来的层流改为湍流，并间断喷射，即提高了给氧程度也适合二氧化碳的排出^[6]。分析以往气管异物的死亡病例，因异物形态特殊，不易钳夹，术中异物于声门处滑脱、变位阻塞总气道或健侧肺支气管而引起窒息死亡占绝大多数。因此，如何改进气管异物取出术的给氧方式，是提高手术成功率，降低术中死亡率的关键。

高频通气延长管下气管异物取出术是对常规硬直管支气管镜下异物取出术的一项重大改进，此种术式改变了以往气管异物取出术的供氧方式，所设计的高频通气延长管实质为高频通气给氧设备的延长管，使给氧平面由异物阻塞平面之上改为异物阻塞平面之下，有效保障了异物取出过程的安全性。

常规术式与改进术式的通气特点：

常规术式通气特点（见图六）：常规气管异物取出术的氧气输入是通过硬直管支气管镜的管腔来完成的，术者完全依赖支气管镜的管腔来完成异物钳夹、照明及输氧，氧气经管道输出的终末位置就是支气管镜的头端平面，此平面的位置在术中始终位于气管及支气管异物的阻塞平面之上，如果术中异物发生嵌顿阻塞于总气道，则氧气输入无法通过此阻塞平面，肺部无法进行换气，病人会因窒息而死亡。如果异物嵌顿于一侧支气管内引起肺不张，在异物钳夹的过程中发生滑脱变位，异物很容易转而阻塞另一健侧肺的支气管，引起健侧肺的通气障碍，此时原阻塞肺因长时间处于不张状态，短时间内不能恢复功能，同样会引起病人呼吸功能障碍而引起窒息死亡。

改进术式通气特点（见图七）：改进术式的氧气输入是通过另一单独的管道来完成的，即：高频通气延长管。术者在钳取异物之前即经硬管支气管镜将高频通气延长管导入异物阻塞平面以下的总气道内，如果异物阻塞于一侧支气管，则将高频通气导入到健侧肺的支气管内。术中氧气的输出平面始终处于异物嵌顿平面之下，在异物钳取操作之前就先将健侧肺有效的保护起来，不论怎样钳夹异物，如果发生异物变位也不会引起其阻塞平面以下的健肺的通气障碍，手术可以在安全的通气保障下进行。由于高频通气延长管是一单独的通气管道，在它提供有效的通气保障的情况下，可以不使用硬直管支气管镜而通过其它可视内窥镜系统（如：纤维喉镜、鼻内窥镜等）导入总气道内，在可视的情况下看清异物的最佳钳夹位置完成异物的钳夹取出，使手术不必受到支气管镜固定管腔的限制。

应用高频通气延长管行气管异物取出，我们已经成功对23例患者实施了手术，一次手术成功率达100%，术中患者死亡率为0%，未发现有明显的并发症发生，使原先需开胸手术的异物也能顺利的经气管切开口处成功取出，配合使用内窥镜监视系统，更使手术操作得心应手。手术中对异物取出难易程度的判断是至关重要的，术中应根据异物的体积、形态，阻塞部位及患者的一般状态选择合适的取出途径及最佳异物钳，尽可能的缩短手术操作时间，减少并发症的发生。

参考文献：

1．Skoulakis CE , Doxas PG, Papadakis CE,et al . Bronchoscopy for foreign body removal in children. A review and analysis of 210 cases . Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2000, 53:143-148.