血管迷走性晕厥的诊疗常规

　　晕厥是指突然发作的短暂的意识丧失，同时伴有肌张力的降低或消失，持续几秒至几分钟自行恢复，其实质是脑血流量的暂时减少。血管迷走性晕厥是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。血管迷走性晕厥是儿童期较常见的晕厥原因之一。临邑县中医院儿科田传让

　　一、临床特点

　　1.学龄期儿童发病，女孩多于男孩。

　　2.起病前可有先兆，如短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白，视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等。

　　3.晕厥通常为立位或坐位起立时突然发生。

　　4.发病初时心跳常加快，血压尚可维持，以后心跳减慢，血压逐渐下降，可出现意识丧失数秒或数分钟，少数病人可伴有尿失禁。

　　5.发作后可有乏力、头昏等不适，严重者可有遗忘、精神恍惚、头痛等症状，持续1-2天症状消失。

　　6.发作时见血压下降，心跳缓慢，瞳孔扩大等体征。发作间期常无阳性体征。

　　7.高温、通风不良、劳累及各种慢性疾病均可诱发。

　　二、诊断依据

　　1.具有上述临床特点

　　2.直立倾斜试验阳性。直立倾斜试验是近年发展起来的一种新型检查方法，对血管迷走性晕厥的诊断起决定性作用。

　　（1）直立倾斜试验方法 常用的有3种：

　　ａ、基础倾斜试验：试验前3日停用一切影响植物神经功能的药物，试验前12小时禁食。患儿仰卧5分钟，记录动脉血压、心率及Ⅱ导心电图，然后站立于倾斜板床（倾斜角度60度以上），直至出现阳性反应或完成45分钟全程。在试验过程中，从试验开始即刻每5分钟测量血压、心率及Ⅱ导心电图1次，若患儿有不适症状可随时监测。对出现阳性反应患儿即刻终止实验，并置患儿于仰卧位，直至阳性反应消失，并备好急救药物。

　　ｂ、多阶段异丙肾上腺素倾斜试验：实验前的准备及监测指标与基础倾斜试验相同，实验分3个阶段进行。每阶段先平卧5分钟，进行药物注射（异丙肾上腺素），待药物作用稳定后，再倾斜到60度，持续10分钟或直至出现阳性反应。上一阶段若为阴性，则依次递增异丙肾上腺素的浓度，其顺序为0.02-0.04μg/kg.min、0.05-0.06μg/kg.min及0.07-0.10μg/kg.min 。

　　ｃ、单阶段异丙肾上腺素倾斜试验：实验方法与多阶段异丙肾上腺素倾斜试验相同，但仅从第三阶段开始。

　　（2）直立倾斜试验阳性结果的判断标准如下：患儿在倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆（头晕并经常伴有以下一种或一种以上症状：视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等）的同时伴有以下情况之一者：j.舒张压＜6.7kpa和（或）收缩压＜10.7kpa或平均压下降25%以上；k.窦性心动过缓（4-6岁心率＜75次/分；6-8岁心率＜65次/分；8岁以上心率＜60次/分或窦性停搏＞3秒以上；l.一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞；m.交界性心律（包括逸搏心率及加速性自主心率）。

　　反应类型：根据试验中血压和心率的变化，将阳性反应分为以下3种类型： 1）心脏抑制型反应，以心率陡降为指征，呈现心动过缓，收缩压无下降；2）血管抑制型反应，血压明显下降，伴心率增快；3）混合型反应，血压及心率均明显下降。

　　三、鉴别诊断

　　1.心源性晕厥：是由心脏器质性疾患引起的心排血量突然降低所致，多见于严重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、心房粘液瘤、急性心梗、严重心律失常，Q-T间期延长综合征等，可做心电图、超声心动图等鉴别。

　　2.低血糖症：常有饥饿史或使用降糖药病史，主要为乏力、出汗、饥饿感、晕厥发作缓慢，发作时血压和心率多无改变，化验血糖低，静注葡萄糖迅速缓解症状。

　　3.癫痫：做脑电图以鉴别。

　　4.直立调节障碍：可行直立试验（心电图）、直立倾斜试验等加以鉴别。

　　5.还需与癔病性晕厥、过度换气综合征等鉴别。

　　四. 治疗

　　1.一般治疗

　　（1）避免可能诱发血管迷走性晕厥的因素如过热的环境和脱水等。

　　（2）告诉患儿在有发作时要立即坐下或躺倒。

　　（3）对于只有一次或少数几次发生的病人可进行观察治疗。

　　2.药物治疗：对于反复发作且发作前无任何先兆症状和症状严重的患儿可选用下列药物：

　　（1）β-受体阻滞剂 美托洛尔1-4mg/kg/d，分2次口服，可预防发作。

　　（2）双异丙吡胺 3-6 mg/kg/d，分4次口服。

　　（3）东莨菪碱 氢溴酸东莨菪碱0.006 mg/kg/d，分次口服。

　　3.对有严重的心脏抑制型、混合型表现的患儿，可考虑心脏起搏治疗。