谈谈食管狭窄

　　食管狭窄（stenosis of the esophagus）可分先天性与后天性两种，在狭窄部位的上方伴有食管扩张和肥厚。在临床上十分罕见，多于幼年时发病，常需要手术治疗。临床上应注意与继发的食管狭窄相区别。

　　一、病因分析
　　x光分析：本病是因食管胚胎发育过程中，气管、食管隔膜基底部或食管侧嵴中胚叶成分过度增生的结果，多发生在气管分叉以下位置。
　　后天性狭窄常见原因：
　　1、食管粘膜上皮因炎症破坏或化学药品腐蚀，修复后形成瘢痕性狭窄；2、食管肿瘤如食管癌不同程度阻塞食管管腔；3、食管周围组织病变从外部压迫食管所致，如肺及纵隔肿瘤，动脉瘤，甲状腺肿等。
　　食管的管径并非上下均匀一致，由于食管本身的结构特点以及邻近器官的影响，食管呈现3个狭窄部。
　　第一狭窄部位于咽与食管交接处，距中切牙15cm；
　　第二狭窄部位于气管杈水平，左主支气管跨越其前方，相当于胸骨角或第4与第5胸椎椎间盘水平，距中切牙25cm；
　　第三狭窄部为食管通过膈食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙37～40cm。
　　食管的两端，即第一和第三狭窄部经常处于闭合状态，前者阻止在吸气时空气从咽进入食管，后者可防止胃内容物逆流入食管。第二狭窄部由邻近的主动脉弓和左主支气管挤压所致，此狭窄部并不影响食物的通过，也无生理功能上的意义，但第二狭窄部常是异物嵌顿滞留及食管癌的好发部位。

　　二、辅助检查
　　1、食管钡餐造影根据钡餐造影的影像特点，食管狭窄可分两型。
　　(1)长段型：狭窄发生于食管中下段，长约数厘米。狭窄边缘欠光滑，狭窄段以上食管扩张，钡剂下行缓慢，可见逆蠕动(图2)。本型临床症状出现较早，与反流性食管炎相似，X线难以鉴别。
　　(2)短段型：常发生于食管中、下段交界处，狭窄段长约数毫米至1cm，边缘光滑，黏膜规则。狭窄段以上食管轻度扩张，钡剂下行尚可，狭窄远段食管形态正常。有时于狭窄之上易发生异物或食物块存留。狭窄段不能扩张。本病常合并吸入性肺炎，钡餐检查时要常规胸透。
　　2、食管镜小儿显微镜检查对于狭窄的性质可提供主要的客观依据。
　　3、食管测压。
　　
　　三、治疗方案
　　1、手术方法
　　(1)食管扩张术食管扩张术是一种有效的治疗方法，近年用的气囊扩张替代了硬性扩张条。适用于膜状蹼较薄者的治疗。
　　(2)膜状蹼切除术若膜状蹼厚而坚韧，扩张无效，可切开食管，切除环形黏膜，再将食管黏膜对拢吻合。亦有在内镜下成功切除先天性食管蹼的报道。必要时术后继续扩张。
　　(3)食管部分切除术对继发于气管、支气管组织残存物的先天性食管狭窄和纤维肌肉肥厚型狭窄可行食管部分切除。狭窄段<3cm者，可于狭窄部分切除后，给予食管端端吻合，术中注意保护迷走神经与会咽神经。对于长段纤维肌肉肥厚引起的先天性食管狭窄，经扩张术无效可作代食管手术。如狭窄靠近胃食管连结部，可推荐作节段性切除后食管吻合术，并加作抗反流手术；后者常用的有改良hill胃壁固定术、nissen胃底折叠术等预防反流。collis胃成形术也曾被报道是一种有效的处理食管缩短和术后胃食管反流。
　　2、手术定位与路径选择手术关键是明确狭窄部位与手术途径，右侧经胸途径最为常用，但左侧经胸路往往对中段狭窄有助。如果下端狭窄也可以经腹径路。手术时食管内置入气囊扩张条有利于正确定位。