应用三柱理论治疗PILON骨折

陈金洪 王国平 张亚军 蓝国华 胡柏松 赵剑锋 喻秋萍

（浙江省富阳市中医骨伤医院 浙江，富阳 311400）

 

对于高能量的Pilon 骨折 的治疗，目前临床上已有很多治疗方法，包括手术切复内固定和简单内固定结合单臂支架外固定等等，但其方法各有其利弊。近年来骨科界又提出了新的关于踝关节的三柱理论，即踝关节从矢状面可分为外侧、中间和内侧三个解剖柱。现在从三柱理论来重新分析Pilon 骨折和治疗Pilon 骨折，将会有新的发现和体会。作者从2004年3月至2008年9月共应用三柱理富阳市中医骨伤医院骨科陈金洪

论固定治疗Pilon骨折（均包括腓骨下10cm骨折）25例，取得良好疗效。兹报告如下：

一、           一般资料

从2004年3月至2008年9月共收治从2004年3月至2008年9月共25例，其中男19例，女6例；年龄21～67岁，平均45.6岁。其中开放性骨折4例（胫骨内踝上开放），闭合性骨折21例。致伤原因：高空坠落伤11例，车祸伤9例，重物砸伤5例。其中多发伤2例，早期创伤性失血性休克2例。

按AO骨折分型：均属于43-C型（完全关节内骨折）。其中C1-C2型11例，C3型14例。

二、手术技术

对于多发伤以及患处严重软组织损伤的Pilon 骨折,不适合早期内固定,作者

采用简单内固定结合单臂支架外固定早期处理。待患者全身情况及局部软组织情况稳定，再择期行手术支架拆除、钢板内固定。对于简单的开放骨折，则一期急诊清创缝合闭合创口，采用跟骨骨牵引，待局部炎症控制、肿胀消退再择期行手术支架拆除、钢板内固定。

对于闭合性Pilon 骨折，手术先采用腓骨后外侧切口，利用1/3管型钢板进行腓骨的复位和内固定，术中注意尽可能恢复腓骨的长度和解剖力线，防止腓骨向后成角。接着采用胫骨远端前正中切口，切口到达胫骨后行骨膜下锐性分离，显露胫骨远段以及踝穴。先通过胫骨下段的大骨块恢复胫骨的大致长度，再利用Tillaux-Chaput结节的复位确定踝关节面的水平，从而复位踝关节面，并以 细克氏针 临时固定；而内侧柱复位后也以克氏针临时固定。再采用Zimmer公司的胫骨远端前外侧解剖钢板固定胫骨外侧柱和中间柱，必要时Tillaux-Chaput结节可另以一枚拉力螺钉固定；而内侧柱也以经塑型的1/3管型钢板进行固定。必要时可保留维持关节面复位稳定的细克氏针。术中不作常规植骨。

二、术后康复锻炼

要求患者在术后第二天即开始踝关节主被动功能锻炼，第一周以被动功能锻

炼为主，第二周开始以主动锻炼为主。术后6-8W复查X线片确定骨折断端有骨痂后要求患者扶双拐下地、患肢开始逐步负重；术后12W复查X线片确定骨折断端骨痂连续、断端模糊、临床愈合后要求患者扶拐完全负重，并逐步弃拐。

四、评定标准

临床疗效的评价参照Teeny 和Wiss 提出的评分标准，分为优、良、可、差

四个等级。

五、治疗结果

术后25例复查X线片均获得满意的复位和固定，没有发生皮肤坏死。25例

均获得随访，随访7-25月，平均19.3月。25例患者均获得骨性愈合。临床功能评价：优，12例；良9例；可4例。

六、典型病例

患者男，61岁，高空坠落伤，右踝闭合性Pilon 骨折，C3型。术前X线片如图1，术后X线片如图2，术后解剖位置良好，关节面平整。术后3月复查，骨折愈合良好，踝关节功能良好。

     

图1 男，61岁，高空坠落伤，右踝闭合性Pilon 骨折  图2 三柱固定后，骨折解剖位置良好，关节面平整。

 

七、讨论 

Pilon 骨折多为垂直压缩暴力或复合外伤暴力造成的胫腓骨远端的粉碎性骨折，往往骨折粉碎严重，常伴有关节面的塌陷、压缩、嵌压，保守治疗难以奏效，多需手术切复内固定。由于损伤暴力巨大，局部软组织环境欠佳，常伴有患处的张力性水泡，甚至是开放性骨折，既往的各种手术方案也各有利弊。

近年来提出的现代“三柱理论”认为：踝关节从矢状面可分为外侧柱、中间柱和内侧柱三个解剖柱。X线片影象上外侧柱为腓骨和胫骨的远端外侧1/3，中间柱为胫骨远端的中1/3，内侧柱为内踝部分。外侧柱包括腓骨和胫骨的远端外侧1/3，由腓骨、下胫腓前韧带Tillaux-Chaput结节、下胫腓后韧带、胫腓横韧带、骨间韧带等组成。三柱相互支撑、互为一体，共同组成了稳定的踝关节。

Barie的研究表明，腓骨是否骨折是Pilon 骨折在X线片上严重程度的重要表征，说明踝关节外侧柱的稳定对Pilon 骨折治疗的重要性。而治疗Pilon 骨折也从腓骨开始，是关键的第一步。Tile指出：腓骨不能重建，将不能顺利进行胫骨重建，并难以克服踝关节发生外翻的倾向。复位腓骨，必须尽可能的恢复腓骨的长度并纠正旋转。复位前可通过手法复位大致纠正骨折畸形。对于粉碎的腓骨骨折，可通过钢丝捆扎碎骨块临时固定来得到腓骨的满意复位和固定，固定后再抽去钢丝。因而术前满意的骨牵引显得相当重要，不但有利于术前的消肿，也有利于术中能顺利的复位。腓骨的固定主要采用Zimmer公司的解剖钢板或1/3管型钢板进行后外侧固定。

而中间柱的复位固定采用胫骨远段的前正中切口，切口显露到达胫骨后行骨膜下锐性分离，显露胫骨远段以及踝穴。胫骨远端前外侧通常有Tillaux-Chaput结节部撕脱的骨块，其作为下胫腓前韧带在胫骨的附丽部，可作为复位胫骨远端关节面的参照点。但首先通过胫骨下段的大骨块恢复胫骨的大致长度，再利用Tillaux-Chaput结节的复位确定踝关节面的水平，从而复位踝关节面，并以细克氏针 临时固定；同时将内侧柱复位后也以克氏针临时固定。中间柱的复位固定采用Zimmer公司的胫骨远端前外侧解剖钢板固定。对于比较大的Tillaux-Chaput结节骨块，该钢板远侧的外侧孔螺钉特别适合固定；对于比较小的Tillaux-Chaput结节骨块，则必须从内侧另打一枚拉力螺钉确保该骨块的解剖复位和坚强固定。对于一些难以复位的中间柱骨折，可利用该钢板的贴服性，通过骨头贴钢板来复位。

对于Pilon 骨折内侧柱的固定，作者以往曾经采用过克氏针、拉力螺钉和空心钉等固定。主要考虑局部过多的内植物对局部内环境的干扰，是否会引起皮肤坏死、增加骨不连的机率。但由于胫骨下段的粉碎，特别是外侧皮质的粉碎，使克氏针、拉力螺钉和空心钉等固定的近端没有良好的把持力，固定并不确切；术中活动踝关节即可能发现内侧柱骨块有微动，术后也极易造成再移位，也不利于踝关节的早期活动功能锻炼。因而目前作者均采用经塑型的1/3管型钢板固定内侧柱。内侧柱骨块较大的，固定可通过中间柱的同一切口完成；内侧柱骨块较小的，或内侧也粉碎，钢板须固定到内踝尖的，可在内踝部另开2cm小切口完成插入钢板以及钢板远端两枚螺钉的固定。但必须注意的是一定要有螺钉从内侧柱固定到中间柱，使内侧柱和中间柱连成一个整体。

本术式相较既往术式而言，可能术中软组织的剥离较多、创伤较大，容易引起皮肤坏死和骨不连。但完善的术前准备特别是患肢骨牵引后消肿，可以避免皮肤坏死的发生。作者一般在伤后消肿7-10天患处皮肤出现皱纹再安排择期手术。本组25例患者，均没有发生皮肤坏死和骨不连。而Pilon 骨折的三柱的确切固定，有利于踝关节的早期活动功能锻炼。因而作者认为值得推广。