局部麻醉下经电视胸腔镜和小切口开胸诊治胸膜、肺疾病_专家库

宋言峥主任医师硕士生导师 医院：上海市公共卫生临床中心科室：外科

局部麻醉下经电视胸腔镜和小切口开胸诊治胸膜、肺疾病

宋言峥李昭宇吴云舒(河南省胸科医院胸外科 450008）

摘要：目的 探讨局部麻醉下经电视胸腔镜和胸部小切口诊治胸膜肺疾病的可行性。方法自2000年2月到2005年3月，对30例胸膜、肺疾病患者实施了局部麻醉下开胸手术。术中按手术方法的不同将病例分为两组：小切口开胸组16例，在局部麻醉下利用胸部小切口在开放性气胸状态下对增厚的胸膜和弥漫性肺疾病进行活组织检查；电视胸腔镜组14例，在局部麻醉下经电视胸腔镜在闭合性气胸状态下诊治恶性胸水，复发性气胸等。结果小切口开胸组胸膜活检13例，其中10例为恶性肿瘤胸膜转移，胸膜淀粉样变1例，胸膜纤维增生样改变2例;弥漫性肺疾病活检3例，3例中间质性纤维化2例，Ⅱ型肺结核1例。电视胸腔镜组14例中除1例因发现胸腔内有致密粘连、而转行全麻下开胸手术外，其余均在局麻下完成胸膜活检，复发性气胸肺大疱切除，顽固性胸水的胸膜固定术。电视胸腔镜组中局麻下诊断性胸腔镜诊断恶性胸水4例；局麻下治疗性胸腔镜10例，其中顽固性（含肝性胸水）胸水行胸膜固定术8例，复发性气胸行肺大疱切除、胸膜固定术2例。全组患者无手术并发症和死亡。结论局部麻醉下经电视胸腔镜和小切口能够完成胸膜肺疾病活检术和简单的手术。该方法经济、微创、对麻醉要求低，有利于临床普遍开展。上海市公共卫生临床中心外科宋言峥

关键词胸膜肺活检术，电视胸腔镜，局部麻醉，小切口

Clinical Application of Minithoracotomy and Video-Assistanted Thoracic Surgery(VATS) on pleura-pulmonary diseases under Local Anesthesia

Song Yanzheng, Jiangnan , Wang Ping, Wu Yunshu Division of General Thoracic Surgery, Henan Province Chest Hospital ,China

Li Jian Division of General Thoracic Surgery ,the First Hospital of BU

Abstract Objective To explore the feasibility of the diagnosis and treatment performing on pleural-lung diseases by minithoracotomy and Video-Assistanted Thoracic Surgery(VATS) under Local Anesthesia Methods: From February 2000 to March 2005,30 cases were performed by thoracotomy under Local Anesthesia ,which were divided into two groups including minithoracotomy and VATS according to the different approaches; minithoracotomy is just for the biopsy of thicken pleura and diffuse pulmonary diseases on the state of open pneumothorax, and VATS is just for the diagnosis and treatment of maligant effusion and recurrent pneumothorax on the state of closed pneumothorax ,all of them were completed under local anesthesia. Results: Except one was converted to general anesthesia and minithoracotomy to resect the lesion due to heavy pleural adhesion, other patients who had thicken pleura and diffuse pulmonary diseases were performed operation for biopsy, bullarectomy was done on recurrent pneumothorax ,and Pleurodesis was done on intractable pleuaral effusion under local anesthesia. Biopsy of pleura were performed on 13 cases, 10 cases of which has been diagnosed with metastasis ,one case was misdiagnosised as tuberculosis of pleura,one case was amyloidosis of pleura , two cases were proliferation of pleura.Three cases on diffuse pulmonary

diseases were done for Biopsy , 2 of which were interstitial fibrosis, 1 of which was pulmonary tuberculosis (Ⅱ). 4 cases on intractable pleural effusion were done by diagnostic thoracoscope under Local Anesthesia; 10 cases has been done by remedial thoracoscope, 8 cases of which maligant pleural efuusion were done for Pleurodesis ,2 cases recurrent pneumothorax were given bullarectomy and Pleurodesis .Spontaneous breathing and hemodynamics was maintained well during the operation. there was neither severe complication nor mortality. Conclusion: Video-assisted thoracoscopic resection of peripheral pulmonary nodule and biopsy of pleura through minithoracotomy can be performed safely under local anesthesia. The novel approach will be the cost-effective procedure for management of pulmonary nodules in the present time.

Key words: biopsy of lung and pleura, minithoracotomy, local anesthesia,VATS

临床上某些肺部和胸膜疾病如肺结节病，不明原因胸膜增厚等需开胸活检方可明确诊断，但手术需要全身麻醉，其危险性高和操作难度大，且费用昂贵，因此许多患者不愿接受这种方法，以至丧失了对疾病的诊断和治疗机会¹¹。因此，探索一种损伤小、花费少且安全的诊断和治疗方法，具有临床意义。2002年2月至2005年3月，我们采用局部麻醉下经电视胸腔镜和小切口开胸技术进行胸膜肺活检术，效果较好。

1资料与方法

1．1一般资料

本组共30例，男21例，女9例；年龄30～77岁。按手术方法的不同将病人分为电视胸腔镜组和小切口开胸组。小切口开胸组：16例，其中局麻下弥漫性肺疾病活检3例（中间质性纤维化2例，Ⅱ型肺结核1例）；局部麻醉下胸膜活检13例，胸部X线均见有不同程度的胸膜增厚，弥漫型10例，局限型（不均匀胸膜增厚）3例，均为单侧病变，左侧7例，右侧6例；13例患者病程均超过1年，并且均在B超或CT引导下行胸膜活检，胸水病理检查均未得到阳性结果。电视胸腔镜组：14例，其中诊断性胸腔镜诊断恶性胸水4例，肝性胸水1例；治疗性胸腔镜10例，其中恶性胸水行胸膜固定术8例，复发性气胸行肺大疱切除和胸膜固定术2例。

1．2手术方法

1．2．1小切口开胸组：

术前要常规行胸部透视，胸部X线，B超检查,了解病变胸膜部位，确定胸膜增厚的范围。取健侧卧位。病变部位皮肤常规消毒铺巾，用稀释2倍的5%利多卡因进行浸润麻醉（用原液不超过20ml），要注射至肋骨骨膜及周围。

胸膜活检：取3cm左右的切口，依次切开皮肤，皮下组织后，用手触摸肋骨走向，顺肋骨方向切开胸壁肌肉直至肋骨骨膜外，尽量充分显露肋骨；在肋骨周围再次浸润麻醉，切开骨膜，用肋骨骨膜剥离子剥离骨膜约2cm，剪断肋骨约2 cm。病变的胸膜位于剪断的肋骨下面，用手触摸时，感觉组织较硬，有时颜色发暗，正常该部位组织软，且颜色红润。确定病变部位后，再次对所准备切除的病变胸膜进行浸润麻醉，同时可试抽，观察有无液体或气体抽出，并向胸腔内注入少量麻醉药物，以减轻切开胸腔后胸膜对气体的反应，且估计切开深度。用尖刀片切除一小块全层病变胸膜，此时胸腔已敞开，形成开放性气胸状态，用手指间断堵塞漏口，让患者深吸气后憋气，此时观察患者情况，根据情况决定置管与否。有胸水的病人可以用吸引器缓慢抽吸。

弥漫性肺疾病活检：依据胸部CT选择切口部位，切口长约5cm,顺肋间方向依次切开皮肤，皮下组织，胸壁肌肉，显露肋骨，自肋间肌肉中间切断肌肉进胸，止血。缝合肋间肌，不打结。用小开胸器撑开胸腔，用环钳将肺提出，找到活检部位，用大弯钳钳夹肺组织，切取肺组织，大小约2 cm x2 cm x1cm,缝扎残面。接扎肋间肌肉，最后一结在鼓肺后打结，不置放胸管。

术后给患者消炎镇痛药及抗生素应用。

1．2．2电视胸腔镜组

术前禁食禁水4h，进手术室前排空膀胱。对患者实施连续无创心电和血氧饱和度监测，肌肉注射度冷丁50mg、异丙嗪25mg及可待因10mg；此后，让患者健侧卧位于手术台上，并予以面罩吸氧、按常规胸部手术消毒、铺巾。于患侧腋中、后线之间第7肋间用稀释2倍的5%利多卡因做局部浸润麻醉后,取长约1cm 的切口，用直血管钳分离出一个进入胸膜腔的通道，随之插入直径10.5mm的套管，拔出套管内芯，用一棉垫堵住套管外口；在保持血氧饱和度无明显下降的前提下，间断放开棉垫，以使气体缓慢进入胸腔，使患侧肺塌陷。将末端剪有小口的乳胶手套之手指部套在套管外，然后插入电视胸腔镜，观察插管周围情况。根据病变部位、并在胸腔镜监视和引导下选择另2个切口，用相同方法麻醉并戳入套管，并套上乳胶指套。处理胸膜腔粘连：若面积小的条索状粘连，用内镜剪刀边电灼边剪开；若面积小的膜状疏松粘连，用内镜分离钳钝性分离；粘连面积大、不易分离时则转变为全麻手术。

诊断性胸腔镜：对胸腔积液患者要吸尽胸液，观察胸膜，膈肌，胸顶等，心包一般不易显示。如发现胸膜有结节样物，将结节周围浸润麻醉，切取活检。

治疗性胸腔镜：对已明确诊断的恶性胸水患者或复发性气胸患者，术前确信肺可以膨胀后，可给予滑石粉胸膜固定术。方法同全身麻醉下胸膜固定术。确定无活动出血后，在胸腔镜引导下放置胸腔引流管 1根。

嘱患者咳嗽或经面罩加压给气，使肺逐渐膨胀。手术过程中，时刻注意患者氧饱和度的情况，如氧饱和度较低时，则停止手术操作，嘱患者咳嗽或让麻醉大夫用面罩加压给氧，待氧饱和度回升后再继续操作。

2 结果

小切口开胸组：弥漫性肺疾病活检3例，其中间质性纤维化2例，Ⅱ型肺结核1例；胸膜活检13例，10例为恶性肿瘤胸膜转移，1例为淀粉样变，2例为纤维增生样改变，无手术并发症和死亡。术中切除的病变胸膜为0.5cm× 0.5cm ×0.3cm～1.5cm×1cm ×0.5cm ,标本最厚1.5cm; 10例胸膜弥漫型增厚的患者切开胸腔后，在开放性气胸下对患者的呼吸影响较小，另外3例局限型壁层胸膜增厚的患者在开放性气胸下，患者发生轻度咳嗽；1例患者因未行全层胸膜切除，术后误诊为胸膜结核，再次剖胸探察证实为肺癌胸膜转移；胸腔引流管最长留置5d；开放性气胸状态时间2～5min。电视胸腔镜组：14例中除1例因发现胸腔内有致密粘连、而转行全身麻醉开胸手术外，其余均在局部麻醉下完成。诊断性胸腔镜诊断的4例恶性胸水患者经电视胸腔镜发现胸膜转移结节，取活检确诊。治疗性胸腔镜10例，其中7例恶性胸水患者和1例肝性胸水均在局部麻醉下经电视胸腔镜行滑石粉胸膜固定术。肝性胸水1例经电视胸腔镜发现胸膜弥漫性水肿，未见胸膜结节，结合病史，诊为肝性胸水；治疗性胸腔镜中2例为复发性气胸患者，1例为尘肺病人合并气胸，1例为单纯肺大疱，2例均用一次性切开缝合器切除肺大疱，并用滑石粉行胸膜固定术。

手术期间，两组患者的血压、脉搏及氧饱和度均在正常范围内，两组患者术后用麻醉性镇痛药物1例，余均用消炎镇痛药后缓解。无围手术期并发症和死亡；术后住院时间2～5d，随访1～6月，未见远期并发症。

3 讨论

在局部麻醉下，利用人工气胸（闭合和开放性两种），只要术中保持患者纵隔的稳定，完全可以完成某些胸膜肺疾病的诊断和治疗。其原理可能是由于肺组织通过自身缺氧性肺血管收缩的调节作用，可保持血氧饱和度不低于正常范围²^，³^，⁴^，。同时，选择不同患者分别在开放性气胸状态下和闭合性气胸状态下操作，安全系数增加，如对胸膜不增厚的病人如气胸，胸水等患者在闭合性状态下操作，对心肺、纵隔不会产生太大的影响而对于胸膜增厚的病人特别是壁层胸膜增厚的病人，即使开放性气胸状态下，对心肺、纵隔的影响也不大⁷^，⁸^，⁹^，¹⁰。另外，我们在临床实践中，发现VATS切除肺周围型小结节病灶以明确诊断或进行治疗是最佳方法已无争议，因为从各种角度进行比较，VATS均比常规开胸手术优越¹¹。随后，我们分析了双腔插管全麻VATS肺楔形切除时的消耗费用构成比，发现高昂医疗费中的1／5～l／4为麻醉费，不难想象，若能在局部麻醉实施VATS,无疑是减少VATS费用的最佳途径。

1997年日本Nezu ⁵在局部麻醉和镇静剂下用电视胸腔镜专用器械----直线切割缝合器，完成34例自发性气胸患者的肺大疱边缘切除，术中及术后患者血流动力学稳定，血气分析正常，34例患者中3例出现了轻微的并发症（漏气），治愈率91%，与全麻组相比，并发症少，住院时间短；Mukaida ⁶在1998年在局部麻醉和连硬外麻醉下，对4例高危难治性气胸病人进行了手术治疗，这4位病人年龄分别是67、72、76和77岁，术前诊断分别是疱性肺气肿，双侧肺大疱；术前PaO2 64.3 mmHg ,74.6 mmHg,52.0 mmHg,47.5mmHg ,但术后的PaO2均没有明显的变化；说明了局部麻醉下开胸手术是可行的。国内李简等在局部麻醉下分别完成胸膜活检，肺肿物切除，肺大疱的结扎，术中没有死亡病例和严重并发症；王生满¹²等在局部麻醉下经电视胸腔镜行包裹性脓胸引流及纤维膜剥脱，说明病人可耐受局部麻醉下的开胸手术。2004年，新加坡的Lee P¹，对那些不能耐受全身麻醉下开胸手术的老年气胸病人实施了局部麻醉下的滑石粉胸膜固定术，疗效满意，达到和全身麻醉下手术同样的效果。

我们体会，术中保持纵隔的稳定是首要原则：本组弥漫性肺疾病和增厚的胸膜病变主要采用小切口技术开胸。而对于胸膜增厚的病人，因其是密闭的胸腔，脏壁层胸膜均增厚，开胸后纵隔不会发生摆动，切取标本非常容易。但对于局限型胸膜增厚病人的胸膜活检和弥漫性肺疾病的肺活检，因为是在开放性气胸状态下操作，术中纵隔容易发生摆动。我们的方法是术中要注意间断开放和闭合胸腔，使病人逐渐适应，然后迅速切取胸膜和病变肺组织，面罩加压鼓肺关闭胸腔。而在诊断性和治疗性胸腔镜中，我们采取的方法是将滤过的气体徐徐送入胸腔，然后封闭切口处，使气体不易跑出，达到了闭合性气胸状态，这样就可在稳定的纵隔状态下进行操作。

选材和准确的定位也是活检成功的关键。闭合性气胸状态下，在电视胸腔镜的照明下，对胸膜转移性结节，我们选取那些突出胸膜表面的，呈灰白色的结节，这种结节的阳性诊断率高，易满意效果。开放性气胸状态下的局限型胸膜活检，术前准确定位更为重要，传统的B超定位仍比较有优势，B超能直观地探明病变胸膜的范围，并给予标记，我们的经验是B超定位比CT定位更为准确，特别是在局限型胸膜增厚的患者中。

所取标本的阳性诊断率高：本组报道的16例增厚的胸膜和弥漫性肺疾患者有15例得到了确诊，确诊率达94%，如误诊1例能取全层病变的胸膜，确诊率可达100%，此效果完全可与全麻开胸活检相比。椐我院资料统计，2004年共经皮肺穿500例，经皮胸膜活检30 例，阳性率分别为 90 % 和85 %，其胸膜活检阳性率远低于局麻开胸胸膜活检（94%），而且对于弥漫性肺疾病，经皮肺穿不仅危险性，并发症高，而且阳性率也不高。因此我们的经验是对于经皮肺穿或胸膜活检未取得阳性结果的胸膜增厚和弥漫性肺疾病，是局部麻醉下开胸比较好的适应症。而且病人花费少（按河南省卫生收费标准，局部麻醉80元，全身麻醉1000元），患者能够接受，符合我国国情。总之，局部麻醉下开胸可完成肺，胸膜活检术，该方法经济、微创、对麻醉要求低，阳性率高，利于临床普遍开展。但是这种方法的风险性也不可低估。

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