北大李玲：全民医保解决不了看病难 转载

    本次医改给人最直观的印象，就是要实现“全民医保”??医保制度将实现对所有人群的100%覆盖，城镇职工、居民和农民都将拥有属于自己的医疗保险，并且医保的报销比例还在提高，比如明年最高报销数额将提高到人均收入的6倍。这是对老百姓来说极受鼓舞的政策，也是不少人认为的灵丹妙药，籍此一策，即可解决中国的“看病贵、看病难”。江门市五邑中医院皮肤科阳忠辉

 

    那么，实现了“全民医保”，是否就可以高枕无忧、不再担心“看病难、看病贵”了呢？非也！为什么？道理很简单。因为医疗保险仅仅解决了看病“有钱付”的问题??医疗费用可以由医保报销一部分??但是“有钱付”和“能买到合适的服务”是截然不同的两个概念。一些没有真正了解医疗领域的经济学家很天真的认为，只有有人付钱，再把价格搞对，就能让所有人买到合适的产品和服务，这种“有钱能使鬼推磨”的逻辑，至少在医疗上是并不成立的，甚至也是放之四海而不准的。

 

    我们来看一些真实世界的现象吧：

??出去调研，常常能听到这样的话：“现在有了医保、看病反而更贵了”。为什么会这样呢？有了医保之后，医院乐得更多开药、检查，原来50块钱可以看好的感冒，现在要200块钱，这样即使能够报销50%，可病人的经济负担还是加重了！这就好比商场卖东西，原价100块的东西也许卖不动，但定价200再打五折，可能会更好卖；如果定价500再打3折，反而门庭若市。消费者多花了50块钱，买了个三折便宜的高兴。

??前些年，我国剖腹产比例过高，远远超过世界卫生组织所推荐的15%的正常水平，这非常不利于妇幼健康。然而世卫组织对中国的研究表明，医保覆盖到哪里，哪里的剖腹产比例就上升。他们还发现，有了医保之后，一些基层医疗卫生机构滥用“三素一汤”（激素、抗生素、维生素、输液）的现象，不是减少了，而是增加了。

??解决“看病难”问题的一个重要任务是改变过度集中于大医院就诊的现象，引导患者合理就医，然而，有的地方把公费医疗改为医保之后，完全打破了原有的转诊体系，“看小病也能去协和报销”，这样的政策，是减轻大医院的拥挤，还是加剧了大医院的拥挤呢？是增加了患者的负担，还是减轻了患者的负担？

??全国卫生服务调查的结果显示，2008年同2003年相比，城乡居民人均门诊次数增长不多，但是人均住院次数增长了1倍以上，即使是考虑到原来应住院而未住院的人口（2003年为23.7%），这么大幅度的增长也是不正常的。究其原因，最主要是因为住院可以由医保报销，而门诊的报销比例低。于是，医院乐得多收病人，皆大欢喜。

 

    为什么会这样？因为由医疗保险作为第三方进行支付，不可避免地会诱发医院和患者的道德风险：

??医院方面仍然需要靠扩大服务来从医保挣钱，不得不多收病人、多提供服务、多提供成本高、档次高的服务，而无论这些服务是否经济、有效，是否必要。做的更出格一些，甚至就用“挂床”之类的方式骗取医保资金。

??患者方面，因为有了医保，再加上三十年来医疗体制的扭曲使得不少病人形成了盲目迷信贵药、好药、迷信高科技检查的心理，患者也乐于多去医院，多享受服务。

 

    这告诉我们，医保实现“全覆盖”，确实可以解决一部分患者的风险分担问题，但是如果控制不了供方??医院的行为，医保的作用不仅会被稀释，甚至还有可能南辕北辙，进一步提高患者的看病费用，增加医疗的不公平性。相反，如果能够很好地规范医院的行为，使得医院能够以提供公平、廉价甚至免费的医疗产品，那么即使没有医保，患者也能够得到充分的医疗保障。从其他国家和地区的经验来看，实现医保措施的全覆盖之后，马上就面临成本控制的问题，如果成本控制得不好，医保就会成为国家和社会的沉重负担。

 

    所以说，上述现象的出现，不仅仅是操作环节的问题，而是关系到医改本身的制度设计。“全民医保”只是八字的一撇！真正能够控制医疗费用是必须的工作。我们的医改可不能只是让老百姓多花50块钱买个三折的高兴！

 

    当然，有的人可能会说，改革怎么可能一步到位呢，改革是要分阶段的，眼下要先解决的是覆盖面的问题，等人人都覆盖了，再来谈控制成本、提高效率的问题。确实，“广覆盖、低成本”一直都被认为是我们这样的发展中国家在推行全民医保的初期所采用的权益之计，通过“低成本”，实现“广覆盖”。但从上面的分析来看，这不只是权益之计了，反而应该是医改所追求的目标，因为要真正实现“广覆盖”，只有靠“低成本”。医改必须要强调成本控制，控制供方必须和扩大覆盖面同时进行。国际上的教训告诉我们，如果在扩大医保覆盖面的过程中没有规范好医院的行为，那么等将来医疗费用已经涨的离谱、医院和医药企业已经形成利益集团、高成本的医疗技术路线已经形成的时候，再反应过来去控制成本，就会成为更为艰巨，甚至不可能完成的任务。

    我们看看美国的例子。美国的医疗体制，在全世界是一个笑话，医疗费用占GDP的17%，远远高于世界其他国家（一般低于10%）。美国政府于1965年开始举办了穷人医疗保险和老年人医疗保险，由于服务市场过度商业化，政府对医疗机构的控制能力有限，政府被医院协会和医药企业所绑架，不得不持续支付庞大的医疗支出，这也是美国医疗费用节节上涨的原因。历届美国总统都为此感到头疼，但是都不敢削减或者取消这一福利。当前美国总统奥巴马正在如火如荼的推动美国的医改，奥巴马要干什么呢？简单概括就是“广覆盖、低成本”，用政府办国营保险来覆盖美国尚没有任何医疗保险的4600万人口，通过信息化等手段控制医疗成本。不过面对美国的这个顽疾，奥巴马要走的路还很长，我们以后细说。

 

     所以，必须看到，医疗保险实现全覆盖，是保障人民群众健康权益的必要条件，但是不是充分条件。在实现医保全覆盖的同时，还要同时控制好供方??即医院，否则，政府的投入和医保资金就无法转化为有效的医疗服务。具体到我们的实践，那就是，医院改革，尤其是占主体地位的公立医院改革是医改的重中之重，公立医院改不好，医改的一切政策都有可能被化解、抵消。只要医院不改好，医改就远远没有成功。

 

    那么，医院应该改成什么样子呢？上面说到，美国的市场体系是最完善的、政府监管水平是最高的，即使在这种情况下，仍然没有控制住医疗成本，医院没有能够发挥这样的作用。

那么，该如何控制供方的行为呢？要回答这个问题，首先要说清楚，什么样的医院才算是好医院？