- 血栓性血小板减少性紫癜
- 作者:郝洪岭|发布时间:2012-04-10|浏览量:736次
血栓性血小板减小性紫癜一例报道及分析
王继芳 郝洪岭 李杰 王超 李燕 梁晋全
河北省人民医院 血液科050051
[摘要] 目的 提高对血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的认识。 方法 对一例TTP报道并结合文献进行分析。 结果 TTP发病急预后凶险,表现为微血管病性溶血性贫血,血小板减少性紫癜,多样的神经系统症状,发热,肾功能损害。治疗是以血浆置换为主的综合治疗。 结论 TTP罕见,临床症状及体征多样,容易误诊或漏诊,应早期诊断,即时治疗。河北省人民医院血液病科郝洪岭
[关键词] 血栓性血小板减少性紫癜 血浆置换
血栓性血小板减小性紫癜( thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)是一种少见的微血管病性溶血和血栓性微血管病,是以溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状、高热和肾脏损害为特征的临床综合征。典型病理损害为透明血栓广泛分布于全身小血管。该病其病急,病死率高,预后凶险。现就我科经治的TTP一例报道如下。
临床资料
女性,46岁。2007年5月11日无明显诱因出现双颞侧头痛,精神不佳,伴发热,体温38.5℃,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,就诊于当地医院查CT示腔室小,未见其他异常;脑电图示中度广泛异常。给予输液治疗(具体不详),期间呕吐一次,呈喷射状,为胃内容物,因病情加重于5月17日11时急诊来我院。查体:T 37.8℃,P 108次/分,R 21次分,BP 160/100mmHg。神志恍惚,间断抽搐,答不对题,查体不合作。贫血貌,全身皮肤未见出血点、淤斑,周身浅表淋巴结未触及肿大,颈抵抗,心肺听诊无特殊,腹软无压痛,肝脾肋下未及。病理反射:左Babinski(+),右Babinski(+-), 双侧Gordon(+),双侧Chaddock(+),双侧Oppcnheim(+)。 查MRI 示桥脑、双侧基底节区及双侧大脑半球脑回样和斑片状异常信号影,不排除脑膜脑炎可能。考虑为脑炎,急诊入神经内科给予抗病毒、抗感染、营养脑细胞、补液等治疗。当时急查血像:WBC 9.1×109/L,HB 85g/L,Ret 绝对值0.1305×1012/L,百分比5.06%,PLT 8×109/L。经血液科会诊初步考虑为血栓性血小板减小性紫癜,遂于17时30分转入我科。辅助检查结果:尿潜血2+,蛋白3+,病理管型(+);血肌酐113.2umol/L,尿素8.30mmol/L,血钠131.7 mmol/L,血清总胆红素35.8umol/L,间接胆红素 29.5umol/L,LDH 1114 IU/L, 羟丁酸脱氢酶905 IU/L;Coombs实验阴性,红细胞CD55/CD59正常;血沉71mm /小时,C-反应蛋白14.5mg/L,抗链O、HIV抗体、梅毒抗体阴性;抗-dsDNA抗体、抗核抗体、抗SM抗体、类风湿因子等均阴性;流行性出血热抗体阴性;纤维蛋白原、APTT、PT均正常,D-二聚体阳性,定量1162 ug/L。骨髓示增生活跃,巨核细胞不少见,血小板明显减少。心电图无明显异常。胸片示左下肺渗出性病变。B超示肝胆胰未见明显异常,双肾、脾脏探查不满意。结合临床资料,初步诊断为:血栓性血小板减少性紫癜。给予新鲜冰冻血浆400ml、甲泼尼龙120mg静点,抗感染、纠正酸碱平衡及电解质紊乱,营养支持等治疗。5月18日患者出现昏迷,间断抽搐,呼之有反应,双侧Babinski(+)。遂给予血浆置换2500ml,持续吸氧。复查血清总胆红素30.7umol/L,间接胆红素26.2 umol/L,LDH 475 IU/L,羟丁酸脱氢酶442 IU/L。次日患者持续昏迷,间断抽搐,呼之不应,牙关紧闭,给予对症治疗,继续血浆置换2000ml,甲泼尼龙静点;下午病情进行性加重,出现频繁抽搐,急查血气分析:PH 7.31,PCO2 53mmHg,PO2 52mmHg,Na 135mmol/L,K 2.7mmol/L,Ca 0.90mmol/L,Cl 99mmol/L, Sao2 82.5%。给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、间断吸痰等支持对症治疗,病情继续恶化,自动出院。
讨论
血栓性血小板减小性紫癜( thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)是一种罕见的以微血管血栓形成导致全身多系统损害、预后凶险的疾病。
临床上以女性多见,起病多急骤,进展迅速,只有少数可较慢而反复发作。典型的五联征为[1]: ①血小板减少性紫癜。②微血管病性溶血性贫血。③中枢神经系统症状和体征。④肾功能障碍。⑤发热。神经系统异常是 TTP最常见的症状之一,可表现为意识障碍、神志模糊、谵妄,尚可有失语、抽搐、共济失调或头痛、偏瘫、脑神经麻痹及癫痫、昏迷发作等。出血也是TTP最常见的症状之一,主要因血小板减少引起,多数病例血小板少于20×109/L。因广泛的微小血管血栓形成,血小板消耗明显,可出现皮肤紫癜和视网膜出血,鼻出血,消化道、泌尿道甚至中枢神经系统的出血。50%的患者存在贫血伴黄疸,系微血管病性溶血所致。血涂片常见到红细胞碎片和畸形红细胞。90%以上病例在病程中出现不同程度的发热,热型无一定规律,多波动在38-40度间。发热推测是由于体温调节中枢功能紊乱、组织坏死、溶血和免疫反应所引起,后期可能有感染夹杂因素。肾脏损害可表现为蛋白尿、血尿、管型尿,多为轻度的肾损害,偶尔可发生急性肾功能衰竭。也可有其他表现:如腹痛、恶心、呕吐、心脏传导阻滞、心肌缺血、急性呼吸衰竭等。脾脏一般不大。
本病的病因和发病机理迄今未明。可能与感染、结缔组织病、妊娠、肿瘤、药物和遗传等因素有关。但大多数病人(> 90%) 无明确病因或潜在疾病。可能的发病机制包括:血管内皮损伤是TTP 发病的始动因素。血管内皮损伤引起内皮下组织如胶原和基底膜的暴露,致使受损局部血小板粘附、聚集,形成血小板血栓。vWF裂解蛋白酶缺乏:内皮细胞损伤后释放异常的血管性血友病因子(vWF) 可能是TTP 发病的诱因,而血浆中vWF 裂解酶的缺乏是TTP的关键因素。TTP患者血浆中出现异常巨大的vWF多聚体,该物质有高度的黏附能力,使血小板在微循环中聚集,导致血小板血栓形成。但不激活凝血途径,故PT和APTT正常。前列环素的合成减少:TTP患者缺乏正常人血浆中存在的一种可调节血管壁上前列环素形成的因素, 使血管壁上前列环素的合成减少而增强局部血小板凝集。内皮间粘合质的分解致使内皮完整性破坏, 有利于血小板聚集。内皮通透性增加和聚集的血小板所释放的各种活性成分, 便于内皮下形成玻璃样血栓。Burns 等证实TTP 患者血浆免疫球蛋白IgG能使正常内皮细胞发生细胞毒反应, 且能导致正常血小板发生自发性聚集。微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少,继发出血,而且沉积后造成微血管狭窄,影响红细胞的顺利通过,致使红细胞变形、损伤甚至破碎,发生微血管性溶血性贫血,患者血象中常见到变形红细胞及其碎片。微血管的狭窄还会影响血液供应,造成所累及的组织器官的功能障碍与损害,因此脑部的损害所产生的临床症状酷似脑炎或脑血管病[2]。
TTP患者血小板计数显著减少、贫血、网织红细胞增多、外周血涂片易见红细胞碎片、有核红细胞,以血管内溶血为特征,血清乳酸脱氢酶可达极高水平, 且与病程的发展、缓解和复发相关,是评价预后和疗效的重要指标。 间接胆红素增高、结合珠蛋白降低、肝肾功能异常、凝血象正常。皮肤、牙龈、骨髓活检可见小动脉内的透明血栓形成。骨髓检查可示增生性骨髓象,巨核细胞数目增多。
TTP一经诊断应立即进行血浆置换治疗。血浆置换一般每日或隔日1次,置换量为40?80ml/kg/d,直到症状改善,血小板计数、LDH恢复正常,再逐渐减少置换次数。此疗法有效率高达80%~90%。血浆置换治疗TTP 的机制,多认为与去除循环中有害物质、补充体内缺乏物质、抑制TTP 血浆诱导的血管内皮细胞凋亡、抑制内皮细胞释放异常vWF 多聚体、增强血浆抗氧化能力有关。无条件行血浆置换者,可给予新鲜血浆输注,以补充TTP 患者血浆中缺乏的血小板聚集抑制物,纠正患者体内前列环素降解加速现象。应同时辅以糖皮质激素治疗,可有效抑制异常免疫反应,逆转微血管内皮病变表面的血小板栓子形成,并使血小板寿命恢复正常。抗血小板聚集药可能是通过抑制血管内血小板的凝集从而阻断病变的进展,最常用的是阿司匹林并用双嘧达莫,但有报道以阿司匹林与潘生丁联合治疗TTP 患者不但无效反而有致严重出血的危险性,故抗血小板药物的应用要慎重。对以上保守治疗无效的可行脾切除。对难治复发的可用环孢素A或大剂量静脉注射丙种球蛋白。TTP 患者虽血小板减少,但禁止输注血小板,否则会加重病情。
TTP 的病死率非常高,预后恶劣。既往此病的死亡率达80 %~90 %,近年采用血浆置换和血浆输注使病情缓解率明显提高。但由于该病临床上罕见,医务人员对其认识不足,常易导致误诊。该病例虽在确诊后积极给予血浆输注、血浆置换、糖皮质激素,但因就诊较晚,丧失最佳治疗时机,仍无法逆转病情恶化。因此,提高对本病的认识,
早期明确诊断,及时治疗,减少误诊率和病死率是必要的。
参考文献
[1]张之南主编。血液病诊断及疗效标准. 北京:科学出版社, 1998; 285 -289.
[2]钱传忠等。以神经系统症状为首发的血栓性血小板减少性紫癜。中国临床医生,2004;32(12):25-27