CT导向下125I 粒子植入肿瘤组织间治疗难治性肺癌的疗效观察

天津中医药大学第一附属医院肿瘤科 方文岩 朱晓珉 陈军 赵成

 

【摘　要】目的 评价CT导向下¹²⁵I粒子植入肿瘤组织间治疗难治性肺癌的临床价值。方法 共35例晚期难治性肺癌患者接受放射性¹²⁵I粒子植入术治疗。术前采用治疗计划系统(TPS)计算后布源，术中将活度为0.764～0.826mCi 的¹²⁵I粒子在 CT导向下植入肿瘤组织间。粒子按照1. 0～1. 5 cm平面插植。肿瘤周边匹配剂量(MPD) 150～180 G y，每例患者植入10～120颗粒子。2 个月后 CT复查评价疗效。结果　完全缓解4例，部分缓解27例，稳定4例，进展0例。客观应答率为88. 57 %。术中和术后发生严重气胸5例，全部经胸腔闭式引流3到10天完全消失，轻度气胸7例未行任何处理而自愈，经随访发现，大多数毒性反应轻微并可耐受，未见大咳血、放射性肺炎等严重并发症。结论 CT导向下¹²⁵I粒子植入治疗晚期难治性肺癌疗效确切、创伤小、并发症发生率低。天津中医药大学第一附属医院肿瘤科方文岩

　　

肺癌，为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，特别是在发展中国家发病率居高不下。在我国城市肺癌位于肿瘤死亡率的首位，往往一旦确诊即属晚期，使患者失去手术、放疗、化疗等治疗的时机，或者即使采取一些治疗手段总体疗效尚不令人满意。其治疗中的严重不良反应，使一些高龄、体弱患者看不到疗效而放弃继续治疗。随着肿瘤微创治疗手段的丰富及治疗经验的总结，肿瘤微创治疗在恶性肿瘤综合治疗中的地位越来越重要。放射性粒子植入肿瘤组织间是近年来新兴的一种肿瘤微创治疗手段，具有局部疗效可靠、对周围正常组织的创伤小、患者的耐受性好等优点。本文通过对35例晚期难治性肺癌患者进行CT引导下放射性粒子植入治疗，就其使用方法、安全性和近期疗效等方面进行评价。

1　资料与方法

1. 1临床资料 收集2009年5月～2010年 6月在我科进行粒子植入术患者的临床资料，共35例晚期肺癌患者，男性25例，女10例；年龄 45～82岁，中位年龄66岁。腺癌18例，鳞癌15例，小细胞癌2例；肿块最小2.8×2.5cm，最大10×9cm，平均6.5×6cm。术前采用治疗计划系统(TPS)计算布源，术中将放射性活度为0. 764～0. 826 mCi 的¹²⁵I粒子在 CT导向下植入肿瘤组织间。粒子按照 1. 0～1. 5 cm 平面插植。肿瘤周边匹配剂量 150～180 G y；植入粒子最少者10颗粒子，最多120颗粒子，平均51颗粒子，总共1774颗粒子。

1.2仪器设备 CT机为美国GE公司生产的LIGHT SPEED16螺旋CT，扫描条件为120 kV，扫描层厚均为5 mm。计算机立体定位系统(TPS系统)为珠海和佳V700型放射性粒子治疗计划系统。粒子植入器械包括18G粒子植入针及植入枪。 ¹²⁵I放射性粒子由北京智博高科生物技术有限公司生产，外形为圆柱形钛合金封装体，长度为4. 5 mm，直径为0. 8 mm ，内有3. 2mm× 0. 5 mm的含¹²⁵I源芯。临床使用单个¹²⁵I粒子的放射性活度为0. 764～0. 826 mCi。粒子出厂前经过检漏实验、活度测量后合格者按照放射源运送规定由专人送往医院。

1.3治疗方法 治疗前先行 CT扫描获得肺部肿瘤情况，相关数据输入计算机立体定位系统(TPS) ，勾画出肿瘤轮廓进行治疗计划设计。根据肿瘤靶体积的3个互相垂直的直径 ，采用TPS计算出粒子数及剂量，在实际手术操作中，按间距0.5～1.0 cm布源；对残留厚度 ≤1.0 cm肿瘤平面植入；采用 0.764～0. 826mCi 活度的¹²⁵I粒子间距1. 0～1. 5 cm平面播植；计算出肿瘤匹配周边剂量，即模拟实体肿瘤在处方剂量下的近似剂量分布，由此确定植入肿瘤的导针位置、方向坐标及植入粒子的数目。90%等剂量曲线包括 90%肿瘤靶体积，周边匹配剂量150～180 G y。所有患者粒子植入的数目均在10～120颗之间。术前常规检查项目包括：血常规、肝功能、肾功能、心电图、凝血功能。术前2 h患者需禁食、水，术前给予镇静剂，止血药预处理，术中还应监测生命体征。手术时根据布源需要确定进针点位置及数目后，穿刺点部位行扩大消毒，铺无菌洞巾，局麻穿刺点，在 CT 导向下将18G粒子植入针缓慢插入至肿瘤局部，通过粒子植入针将放射性粒子植入肿瘤。操作完成后拔出植入针，消毒并包扎穿刺点。术后3 d常规使用抗生素及止血药物预防感染、和出血。术中CT扫描对植入部位进行验证，不足时增加针道补充粒子，术后1月CT扫描并在TPS上进行剂量验证发现冷区和剂量不足进行补充粒子。

1. 4疗效评价 术后 2 个月行CT扫描以确定疗效。疗效评价参照 WHO实体肿瘤评价标准进行影像学评价。比较治疗前后影像学上2 个垂直的肿瘤最大直径乘积。疗效评价标准为: ①完全缓解：肿瘤完全消失，影像学检查不能显示肿瘤或仅有聚集的金属粒子影；②部分缓解：肿瘤缩小，乘积比治疗前减少 ≥ 50 %；③稳定：乘积比治疗前减少 < 25 %或增大 < 25 %；④进展：乘积比治疗前增大 ≥25 %或出现新病灶。

2结果

2.1粒子植入 共植入放射性粒子1774颗，在35例患者中有33人粒子一次植入成功，达到TPS要求，有2人经术后剂量验证未达到TPS要求，粒子分布满意率为94.29%。

2.2临床疗效 全部病例粒子植入手术均顺利完成，随访时间 2.5～13个月，中位随访时间 4 个月。术后 2 个月 CT复查行疗效评价，完全缓解4例、 部分缓解 27例、 稳定 4例、 进展0例。客观应答率( response rate ,RR) 88.57 %。粒子植入术前共17例患者存在不同部位的胸痛、 咳嗽、咳血，术后2个月内有14例患者诉术后上症减轻，缓解率为82. 35%(14/17) 。典型病例粒子植入前后病灶情况对比，如图1、2、可见粒子植入术后病灶几乎完全消失，仅存粒子影，图3、4粒子植入术后病灶部分缓解。

2. 3并发症 所有患者均顺利完成治疗，胸腔穿刺过程中有11例出现气胸，肺压缩均在30 %以上者5例，因憋气症状严重行胸腔闭式引流，4~10天消失。6例气胸轻微者未行特殊治疗自愈。术中咳血10ml以下者4例，术后2~3天咳痰带血，给予抗炎、止血等对症治疗1周内均得到缓解。所有病例无白细胞下降，未出现放射性肺炎。随访过程中发现，个别病例粒子量超过60颗者可有轻度白细胞降低（在正常范围），低热，轻微厌食，局部酸胀感，经对症支持治疗后可以耐受。另外，有3例患者发现肺内和胸腔粒子游走现象，还有1例游走到对侧胸壁皮下，所有存在粒子游走的病例在随访期内均未诉不适。

　  3 讨论

3.1放射性粒子组织间植入治疗恶性肿瘤，是一种微创性治疗技术，属于近距离放射治疗的范畴。研究中，我们使用含有放射性核素¹²⁵I的粒子源。¹²⁵I的物理半衰期为 59. 6天，可释放出能量为35. 5 keV的γ射线。当¹²⁵I粒子永久植入到肿瘤病灶时，微型粒子发散出持续低能量的γ射线，在¹²⁵I的半衰期内，局部组织吸收剂量可达150～180 G y，可有效杀灭肿瘤细胞并控制肿瘤细胞的再增殖、再修复。对于一些肺内较大肿瘤，以及化疗、放疗不敏感的肿瘤，由于粒子植入术后局部组织吸收剂量高达150～180 G y，放射性粒子仍可产生较好的杀伤作用。¹²⁵I杀伤范围为1. 7 cm，因半径平方反比定律，正常组织器官吸收剂量很少。放射性粒子植入到瘤体内，使肿瘤得到有效的射线量，周围邻近正常组织受量仅为肿瘤受量的25%以下，且粒子释放射线缓慢，正常组织所受剂量只能造成亚致死或潜伏致死损伤，并可在短时间内修复，故¹²⁵I粒子有效杀伤肿瘤细胞的同时，对周围正常组织无明显损伤作用。这就达到了治疗肿瘤、保护正常组织、降低毒副反应的目的。

3.2本文总结了35例接受¹²⁵I放射性粒子植入治疗的经验，通过术后2个月行CT扫描进行疗效评价，以放射性粒子植入前后病灶大小的变化或消失作为判断疗效的标准。35例患者中有4例评价为完全缓解，27例为部分缓解，客观应答率为88.57 %，近期疗效令人满意。另外，放射性粒子对病人的胸痛，咳嗽，咳血等症状具有良好的缓解作用。在CT导向下，肿瘤周围危险血管、器官显示清楚，有效保证了植入针的深度和位置的准确性。仅在肺门穿刺时个别病例出现咳血，咳血不过几毫升，退针后咳嗽可以停止，不影响继续手术。心脏、大血管旁粒子间距不应 < 10 mm，太近容易造成心脏和血管的放射损伤。为了预防气胸的发生，选择经过肺组织最短的入路进针，避开平行肺叶间裂进针，尽量避开肺大泡。有外放疗史患者，放疗后半年以上，术前和术后预防性使用止血药物可以降低术后出血的发生率。

3.3¹²⁵I放射性粒子植入治疗晚期难治性肺癌还处于探索阶段。我科共35例晚期难治性肺癌患者接受¹²⁵I放射性粒子植入治疗，短期疗效令人满意，能够显著缓解患者的胸痛、咳血、咳嗽等症状。毒副反应均轻微并可耐受，并且未出现危及生命的大出血等并发症。 ¹²⁵I放射性粒子植入治疗晚期难治性肺癌疗效确切。但¹²⁵I放射性粒子植入术作为一种局部治疗手段，如将其与肿瘤的全身治疗相结合必将对晚期难治性肺癌的局部病灶和转移的控制收获令人满意的结果。