妊娠高血压疾病的本质是慢性休克

[摘要] 为拓展妊娠高血压疾病病因学研究的新思路，对妊娠高血压疾病和低血容量性休克进行了分析对比，结果发现：两者存在着共同的本质特征即微循环血液灌注障碍，从而提出慢性休克(高血压休克)的概念。结论：妊娠高血压疾病的本质是慢性休克(高血压休克)。长春市妇产医院妇科胡延祖

[关键词] 妊娠高血压疾病  休克  慢性休克  高血压休克  病因学

 

对妊娠高血压疾病的病因及发病机理的研究一直是产科的重要课题，经过中外科学家近一个世纪的努力，妊娠高血压疾病的病因学研究，经历了临床资料总结、动物模型建立、组织细胞学观察、生化代谢检测、分子学(分子生物学、分子免疫学、分子遗传学)研究等不同发展阶段，在遗传基因易感性、滋养层细胞缺血、血管内皮细胞损伤、母胎免疫失衡等领域取得了大量的科研成果，提出了滋养细胞缺血学说、血管内皮细胞损伤及功能低下学说、免疫平衡失调学说等诸多学说[1]。尽管学说颇多，妊娠高血压疾病的病因与发病机理仍未明了，可能与以下因素有关。

1、病因复杂：妊娠高血压疾病涉及多个系统的变化及相互作用，不同层次之间、原因与结果之间既相互制约又相互促进，必须借助于“妊娠高血压疾病病因及发病机理”计算机处理系统、借助遗传密码破译等现代高科技成果，将宏观与微观、已知与未知、遗传与环境及各个学说之间联系起来，开展协作攻关，才能有望取得突破性的成果。

2、思路狭窄：分子生物学认为，血管内皮细胞结构与功能受损是病理产科、休克、心血管疾病、肿瘤、创伤、感染等多种临床综合征发生、发展共同的病理基础[2]，因此，有必要“物归其类”、“信息共享”，这样做起码可以少犯方向性错误。

3、重实验、轻理论：对妊娠高血压疾病单一因素的研究，已经深入到分子水平，这颇有些像军事上的“孤军深入”，还没有“打开一条通向那些早已掌握在手但尚未充分理解的信息的道路”[3]，对现有学说之间、已明了的各单一因素之间内在联系的研究，很可能导致妊娠高血压疾病病因学上的新突破。

4、缺少理想的动物模型：动物模型是研究各种疾病病因和发病机理的重要手段，妊娠高血压疾病现有的动物模型尚存在一些缺陷[4]，随着研究的不断深入，有必要建立起更符合妊娠高血压疾病病理生理学实际的动物模型。

为拓展妊娠高血压疾病病因学研究的新思路，本文对妊娠高血压疾病和低血容量性休克进行了分析对比，试图找出两者的共同本质，以便“并案侦察”，早日破解妊娠高血压疾病病因与发病机理的谜团。

1、概念

1.1休克的概念与本质

休克指在各种致病因子的作用下，机体发生泵(心脏)、道(血管)、量(血容量)功能障碍，导致微循环血液灌注障碍为主的综合症。其本质是微循环障碍。

1.2急性休克的概念与本质

急性休克指在强烈的致病因子作用下，微循环血液灌注量急剧下降，机体发生急性、广泛性微循环障碍，相继出现“前后均紧-少灌少流、前松后紧-多灌少流、前后均松-不灌不流”等病理变化，导致原发病理改变(病因性症状)为主的综合症。其本质是微循环血液灌注量危急性下降，由于机体来不及代偿，常表现为血压下降，故也可称之为“低血压休克”。

1.3慢性休克的概念与本质

慢性休克指在隐匿性致病因子作用下，微循环血液灌注量逐渐下降，机体发生慢性-亚急性、广泛性微循环障碍，微血管痉挛性收缩与舒张交替出现，不断发生缺血-再灌注损伤，导致继发病理改变(代偿性症状)为主的综合症。其本质是微循环血液灌注量对抗性下降，由于病因未除，调节不断，机体出现恶性循环，使调节不是趋于平衡点而是远离平衡点，常表现为血压升高，也可称之为“高血压休克”。

2、提出慢性休克(高血压休克)概念的依据

①血压下降不是诊断休克的决定性指标。失血性休克早期，血压可正常或稍增高，关键在微循环而不在血压，血压高不一定灌注有效，血压低不一定灌注不足。

②血压升高不是治疗休克的指导性指标。缩血管药可维持满意血压但休克仍在发展，扩血管药使血压下降但微循环却在改善。

③不论血压高低，有组织灌流不足便有休克发生。

④妊娠高血压疾病与失血性休克有许多共同之处：都有泵(心脏)[5]、道(血管)、量(血容量)功能障碍，表现为低排高阻[6]、血管痉挛、血容量不足；都有微循环障碍，表现为组织脏器血液灌注不足、缺血缺氧、细胞功能及代谢障碍、酸中毒、DIC、多脏器衰竭；都有体液因子与细胞毒性因子的参与[7]；近年研究发现，血管内皮细胞结构与功能受损，是妊娠高血压疾病与失血性休克发生、发展共同的病理基础[2]；症状上都有心率增加、少尿、头晕、眼花、躁动、抽搐；治疗上都需要解痉[8][9]、扩容、纠正酸中毒、改善微循环、使用抗氧化剂[10]。

3、提出慢性休克(高血压休克)概念的意义

①可将妊娠高血压疾病与慢性休克连在一起，更好地利用现代病理生理学中关于休克与高血压的研究成果，用来解释妊娠高血压疾病的病因与发病机理。

②休克的本质是微循环障碍，微循环是血液与组织之间，进行物质代谢交换的最小功能单位，主要受神经-体液的调节，这就为利用分子生理学和分子病理学中，有关体液因子的作用机理研究妊娠高血压疾病提供了合理的依据。

③急性休克(失血性休克)模型的建立已经有了比较成熟的经验[11]，对慢性休克模型的建立应无技术上的困难，对慢性休克进行深入的研究，再与现有妊娠高血压疾病病因学研究成果[12]联系在一起，将有助于妊娠高血压疾病的病因与发病机理早日由“恢箱”变成“白箱”。

④糖尿病与慢性高血压都属于“富贵病”、“生活方式病”，妊娠期糖尿病与糖尿病有关，妊娠高血压疾病与慢性高血压有关，妊娠期糖尿病与妊娠高血压疾病都与妊娠或滋养细胞有关，都有胰岛素抵抗[13]，都有胎盘功能低下与血管内皮损伤[14]，都易出现胎死宫内，都在适时终止妊娠[15]后迅速好转，两者必有相同的发病机制。妊娠期糖尿病的发病机制是“胰岛素抵抗”导致胰岛素绝对或相对不足；妊娠高血压疾病的发病机制会不会是“血管舒张因子抵抗”导致血管舒张因子(如NO、PGI2)绝对或相对不足?由此可进一步大胆设想，血管舒张功能储备力差者(如慢性肾炎、妊娠期糖尿病)对原发改变无法代偿，表现为早发型妊娠高血压疾病[16]或急性-重度妊娠高血压疾病；血管舒张功能储备力尚好者，将出现血压升高为主的代偿性改变，表现为晚发型妊娠高血压疾病或亚急性-中度妊娠高血压疾病。这也为妊娠高血压疾病“血管舒张因子”替代治疗提供了希望。

    ⑤休克有“缺血-再灌注损伤”这一病理改变[17]，即缺氧后再次有氧灌注反而导致细胞结构与功能的损伤。妊娠高血压疾病在“痉挛-舒张-再痉挛”的调节性“拉锯战”中，不断地重复着“缺氧-有氧-再缺氧”过程，并伴随着血管内皮细胞的损伤及其恶性循环，使妊娠高血压疾病沿着轻-中-重的方向不断演进或以某一薄弱环节(如慢性高血压、肾炎、糖尿病)为突破口直接表现为心衰、妊娠高血压疾病型肾病综合征[18]、子痫发作。

4、妊娠高血压疾病研究中几个重要的原则

①胎儿优先原则:正常妊娠随着孕周增加胎盘血流阻力逐渐下降以适应胎儿生长发育的需要[19]，当胎儿循环阻力增加导致胎儿血流下降时，机体必然会通过某种代偿性改变(如血压增加)纠正之，以确保胎儿生长发育不受影响。

与社会选择(先保孕妇、次保胎儿)相反，自然选择倾向于先保胎儿、次保孕妇，对缺铁性贫血的孕妇而言，自然选择的机制是宁肯让孕妇“雪上加霜”也要确保胎儿铁的供应。这就不难理解为什么慢性休克常常是心脑首当其冲，表现为心衰、脑水肿，甚至不惜脑出血也要升高血压以维持子宫-胎盘血流量。

②重要脏器优先原则:急性休克时，机体通过血液重分布等代偿性改变确保心脑血流灌注，维护重要脏器的结构及功能不受损害。

③滋养层细胞相关原则:妊娠高血压疾病偶尔见于妊娠20周前，如葡萄胎或恶性葡萄胎；另外，腹腔妊娠也可并发妊娠高血压疾病，说明妊娠高血压疾病与滋养层细胞有关[20]；到目前为止，妊娠高血压疾病唯一有效的治疗方法是终止妊娠；妊娠高血压疾病因多出了胎盘-胎儿而有着不同于非孕期疾病的特点，所以具有可比性的疾病应当是妊娠期糖尿病。这二种疾病一般都是在妊娠晚期发病，故有理由认为:妊娠晚期某种与胎盘有关的物质生理性增加或下降，机体因储备力差（如肥胖[21]、糖耐量减低）导致代偿不足，出现妊娠高血压疾病病理改变；或妊娠晚期某种与胎盘有关的物质病理性增加或下降，使储备力正常的机体代偿不足，出现妊娠高血压疾病的病理改变。

④基本病变相关原则:妊娠高血压疾病的研究离不开妊娠高血压疾病的病理特点，妊娠高血压疾病的特征性病理改变有二，一是血液动力学明显改变[22]，如全身小动脉痉挛性收缩导致血压增加、心输出量为低排高阻型；二是血液流变学明显改变[23]，如血液浓缩、血液高凝、细胞粘附分子增加、血脂增加[24]、血小板活性增加导致血小板聚集、慢性DIC。以全身小动脉痉挛性收缩而论，应着重解决体液因子对血管“扩与缩”的问题[25]；以血液流变学而论，应着重解决血液系统“凝与溶”的问题[26]。

⑤弱处突破原则:铁链的坚固程度取决于薄弱的一环。妊娠高血压疾病多种多样的临床表现与病人的基础疾病或潜在性疾病有关，原有慢性肾炎者易向肾病综合征方向改变；原有肝脏疾病者，易向HELLP综合症方向演变；原有心肌炎者，可能以心衰为首发症状。

妊娠期血液动力学和血液流变学的改变使机体负担加重，机体储备功能不足者，可诱发妊娠期糖尿病、妊娠高血压疾病、妊娠剧吐、围产期心肌病、妊娠合并甲状腺机能亢进、妊娠期肝内胆汁淤积症等一系列疾病。

5、休克发病机制[27]与妊娠高血压疾病

对休克的认识和研究己有二百多年的历史，20世纪60年代Lillehei提出了休克的微循环障碍学说，认为各种原因引起休克发病的关键不在于血压下降，而在于血流减少，细胞损伤和器官功能障碍则继发于微循环缺氧和酸中毒，相应的治疗措施是解痉和扩容；此后Hardway等提出了休克难治与DIC有关；20世纪80年代人们发现休克与促炎或抗炎体液因子有关；目前认为休克由多因素致病、多环节发病、多因子参与，以机体微循环障碍为主要特征，是可能导致器官功能衰竭的复杂的全身调节紊乱性病理过程。

无独有偶，对妊娠高血压疾病的认识和研究已有上百年的历史，大凡机理不易明确者，均为多因子致病、多环节发病，妊娠高血压疾病也不例外，比休克难度更大的是妊娠高血压疾病的病因不明因而无法对因治疗，但两者的基本病理改变有许多相似之处，都表现为微循环血液灌注障碍，并且越是接近细胞和分子水平，其病理改变就越是相似，不同的是:一个是急性，一个是慢性；一个是急性代偿，一个是慢性代偿；一个是血压下降，一个是血压升高。所以休克的发病机理无疑将对妊娠高血压疾病的机理研究有着借鉴的意义。

①休克代偿的机制:在致休克因子作用下，交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放入血，使血液重新分布，通过“自身输血”和“自身输液”维持有效循环血量，以确保心脑的血液供应。

②休克加重的机制:血管痉挛、组织缺血缺氧、酸中毒等均可刺激肥大细胞释放组胺，导致血管通透性增强、血浆外渗、血粘度增加，白细胞由轴流、附壁滚动到贴壁粘着，释放氧自由基和溶酶体酶，损伤血管内皮细胞，嵌塞毛细血管，诱发DIC。

③休克难治的机制:酸中毒、白细胞粘附微静脉和嵌塞毛细血管、DIC、ATP下降、血管对升压药反应性下降(血管平滑肌超极化)、全身炎症反应综合征、缺血-再灌注损伤等均与休克难治有关，各因子之间相互作用、互为因果、恶性循环，推动休克向不可逆方向发展。一般失血性休克早期对血管活性药物反应性增强、晚期则下降，是休克由代偿期转化为失代偿期的标志之一。

④休克发生的细胞机制:细胞损伤导致的细胞坏死与雕亡是器官功能障碍的基础。休克时最早出现的损伤部位是细胞膜，细胞膜电位的变化发生在血压降低之前。缺血、缺氧、酸中毒、ATP下降、高钾、溶酶体酶释放、自由基、炎症介质都可导致细胞膜损伤，出现离子泵功能障碍，导致细胞内水肿、钙离子内流增加；ATP下降导致线粒体损伤，呼吸链与氧化-磷酸化障碍，出现供能障碍；缺血缺氧、酸中毒引起溶酶体酶释放，造成细胞自溶、形成心肌抑制因子(MDF)、组胺释放增加、毛细血管通透性增强、白细胞粘附。

上述病理改变中，血管痉挛、组织缺血缺氧、酸中毒、血粘度增加、自由基增多[28]、炎症介质增多、ATP下降、细胞水肿、血管内皮损伤、细胞凋亡[29]等病理改变在妊娠高血压疾病的病人身上也不同程度地存在，因此有理由相信，妊娠高血压疾病病人体内确实发生着慢性休克的过程。

 

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