鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤颅脑及肝脏转移的综合性治疗

                杨升,卢辉山,郑知文,等.实用肿瘤杂志,2009,24(6):575-576

  【主题词】  鼻窦肿瘤；癌肉瘤；转移；化疗福建协和医院肿瘤内科杨升

  【Subject words】Paranasal;Carcinasarcoma;Metastasis; Chemotherapy

   鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤(sinonsal teratocarcinosarcoma, SNTCS) 是一种极其少见的高度恶性的肿瘤，具有侵袭性高、生长迅速及预后差的特点，且该肿瘤形态多样，成分复杂，取材局限，诊断较为困难，极大影响患者治疗和预后。本文现报道1例鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤颅脑及肝脏转移的综合性治疗，并结合文献对其临床病理学特征与诊治进行初步探讨。

   资料  患者女，18岁。2007年5月出现反复头晕、头痛，无伴眼球突出、视力下降、鼻腔堵塞、嗅觉减退、恶心呕吐等不适，2007年7月23日就诊当地医院行CT扫描提示右额叶占位性病变，MR检查显示右侧额叶径6.5 cm不规则囊实性肿块，实性部分等信号，囊性部分呈长T1长T2信号，注射造影剂后实性部分均匀强化，囊性部分环行强化，病变累及右侧额窦与筛窦，相应区域部分额骨底部骨质破坏，考虑室管膜瘤或脑膜瘤囊变可能。2007年7月25日入住我院，经准备于2007年7月30日行冠状切口右额开颅右侧前颅底肿瘤切除术，术中见肿物为囊实性，实性部分呈粉红色，质软，血供丰富，大小约6×6 cm，破坏筛板侵及筛窦(图1  肿物为囊实性，实性部分呈粉红色，质软，血供丰富，大小约6×6 cm）。术后病理经复旦大学附属肿瘤医院会诊(会诊号T2007-03931)认为：（前颅底）结合HE形态，免疫组化结果符合畸胎癌肉瘤。免疫组化结果：嗅母细胞瘤样区域瘤细胞CD99(-)、GFAP(-)、SY(＋)、CHG-A(＋)、NSE(＋)、S-100(＋)、DES(-),肉瘤样区域瘤细胞Vim(＋)、MSA(-)、DES(-)、Calponin(-),上皮性肿瘤区域瘤细胞CK8(＋)、34βE12(-)。患者恢复后于2007年8月14日行MR复查提示：右侧鼻腔见一结节样等T1高T2信号灶，增强后显著强化。2007年8月21日CT扫描显示：右侧筛窦见一软组织密度影，大小约1.5×1.8 cm，眼眶内侧骨质未见破坏，右侧额窦亦见软组织影。2007年8月31日全腹超声检查报告：右肝多发高回声团块，最大1.8X1.8CM，界欠清，内见少量血流信号。结合病史诊断鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤伴肝脏转移，患者于2007年8月28日始放疗治疗，肿瘤吸收剂量（DT）：50.4Gy/28F。并于2007年8月29日、9月26日予同步化疗( DTIC 200 mg d1-5，DDP 20 mg d1-5 ) 2个周期。2007年10月5日肝胆脾MR复查示：左右交界处可见2个类圆形T1稍低T2稍高信号灶，边欠清，注射造影剂后动脉期显著强化，界清楚，大小分别约1.2×1.0 cm与0.8×0.7 cm，实质期信号减弱，但仍可见强化。对比此前肝脏影像表现说明转移灶较前明显减少、减小，遂于2007年10月20日、11月20日继续予全身静脉化疗( DTIC 1200mg，DDP 120 mg ) 2个周期，并于2007年12月1日予PEB方案( DDP 140mg，VP-16 500 mg，BLM 15 mg )化疗1个周期，患者出现Ⅲ度骨髓抑制，经对症处理好转出院。患者出院后拒绝继续放疗、化疗等治疗，此后定期电话随访，末次随访时间为2008年12月12日，其后失访。

   讨论  鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤(sinonsal teratocarcinosarcoma, SNTCS) 是鼻腔鼻窦较为罕见的混杂有多种成分的组合性恶性肿瘤，其组成成分既可表现为良性也可表现为恶性特征^[1]。畸胎癌肉瘤仅见于鼻腔鼻窦区域，Heffner和Hyams^[2]于1984年首次提议采用“畸胎癌肉瘤(teratocarcinosarcoma”这一术语描述鼻腔鼻窦这种具有畸胎瘤和癌肉瘤复杂成分的恶性肿瘤，此肿瘤曾被报道为“畸胎样癌肉瘤”、“ 恶性畸胎瘤”、“ 胚细胞瘤”、“ 畸胎癌”等。2005年WHO在《头颈部肿瘤病理学与遗传学》中正式命名为鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤，但仍被归于生殖细胞肿瘤^[3]。国外1998年Sharma等^[4]收集报道34例，其后追加1例，2006年Carrizo等又报道28例^[1]；国内2007年王纡宜等^[5]报道5例，2008年李雪等^[6]则报道7例，贾颖等^[7]另加1例，迄今为止包括本文总计检索到77例。其中鼻腔27例，鼻腔和筛窦24例，筛窦10例，上颌窦6例，鼻腔与上颌窦联合受累2例，蝶窦及筛窦共受累1例，鼻咽4例，咽后壁2例，口腔1例。多见于鼻腔鼻窦。

   SNTCS 常见于成人，好发于男性，发病年龄平均在60岁左右^[8]。主要症状有头痛、流泪、鼻堵、鼻出血，嗅觉改变等。影像学检查不具特异性，CT/MRI表现为鼻腔占位，呈局部肿块，密度较均匀，多无明显囊性变、钙质沉着和骨化，增强扫描有较明显强化，局部病变发展较剧烈者可致其周骨质破坏或侵及颅底甚至海绵窦。确诊需要组织病理学检查，单次的小活检标本难显示全部的组织学特点，常需要多次活检，而正确诊断几乎在肿瘤手术切除后才可能做出。SNTCS呈实性，多为息肉状或光滑的肿块，部分形态不规则，质较脆嫩，色多为棕色、棕红色或粉红色，易出血，少数有溃疡、骨样组织等。镜下观察SNTCS由3个胚层组成，包括外胚层的鳞状上皮团，中胚层瘤样增生的平滑肌纤维、软骨和骨组织，内胚层的富有黏液细胞的纤毛柱状上皮及排列成腺管样结构的消化道、呼吸道上皮。免疫组织化学染色可见不同胚层的组织对应相应的免疫标记。

   SNTCS是高度恶性的肿瘤，有高度侵袭性^[9]，常迅速地浸润周围软组织和骨骼，包括眼眶和颅腔，其远处转移器官主要是肺部，也可以转移到局部淋巴结，预后极差。SNTCS患者生存期较短，平均存活期1.7个月^[10]，不到60%的患者存活期达36个月。文献报道SNTCS的有效治疗是手术切除后加放疗，化疗作为辅助治疗手段，对于手术或放疗后复发的患者或有远处转移的患者，可以改善患者生存质量，延长其带瘤生存期^[11]。本例患者相对较为年轻，其就诊时虽已属晚期，但接受综合性治疗后各局部病灶控制较好，最后决定放弃治疗较为遗憾，最终结果有待日后进一步复访。

参  考  文  献

1.Carrizo F, Pineda-Daboin K, Neto AG, et al. Pharyngeal teratocarcinosarcoma: review of the literature and report of two cases. Ann Diagn Pathol, 2006, 10(6):339-342

2.Heffner DK, Hyams VJ. Teratocarcinosarcoma (malignant teratoma?) of the nasal cavity and paranasal sinuses A clinicopathologic study of 20 cases. Cancer, 1984, 53(10):2140-2154

3.何小金, 何春燕. 鼻腔及鼻窦肿瘤// Barnes L, Eveson JD, Reichart P, et al. World Health Orgnization classification of tumor. Pathology and genetics of head and neck tumors. 刘红刚, 高岩, 译. 世界卫生组织肿瘤分类 头颈部肿瘤病理学和遗传学. 北京: 人民卫生出版社, 2006:84-86

4.Sharma HS, Abdullah JM, Othman NH, et al. Teratocarcinosarcoma of the nasal cavity and ethmoid. J Laryngol Otol, 1998,112(7):682-686

5.王纡宜, 朱莉, 李诗敏, 等. 鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤的病理特征及其诊断. 中华病理学杂志, 2007,36(8):534-538

6.李雪, 刘红刚, 谢新纪, 等. 鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤与嗅神经母细胞瘤的对比观察. 中华病理学杂志, 2008,37(7): 458-464

7.贾颖, 王毅, 张伟国. 鼻窦畸胎癌肉瘤累及右侧视神经1例. 中国医学影像技术, 2008,24(8):1230-1230

8.Cardesa A, Luna MA. Sinonasal Teratocarcinosarcoma//Barnes L, Eveson JD, Reichart P, et al. World Health Orgnization classification of tumor. Pathology and genetics of head and neck tumors. Lyon: IARC Press, 2005:76-77

9.Pai SA, Naresh KN, Masih K, et al. Teratocarcinosarcoma of the paranasal sinuses: a clinicopathologic and immunohistochemical study. Hum Pathol. 1998,29(7): 718-722

10.Szudek J, Bullock M, Taylor SM. Sinonasal teratocarcinosarcoma involving the cavernous sinus. J Otolaryngol, 2005,34(4):286-288

11.Nitsche M, Hermann RM, Christiansen H, et al. Rationale for individualized therapy in Sinonasal Teratocarcinosarcoma (SNTC): case report. Onkologie, 2005, 28(12):653-656