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- 沈柏用主任医师 教授
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医院:
上海交通大学医学院附属瑞金医院
科室:
普外科
- 机器人辅助胰十二指肠切除术的初步经验
- 作者:沈柏用|发布时间:2012-07-20|浏览量:703次
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)被认为是普通外科手术中较难和较复杂的手术,即使对于经验丰富的外科医生也是如此。随着传统腹腔镜手术技术的不断成熟,国内外一些机构也开展了腹腔镜下胰十二指肠切除术(Laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)。[1, 2]但是由于手术时间长,且腹腔镜器械的自身局限性,此类手术至今仅有少数病例报道。2003年Giulianotti等首次报告了16例机器人胰腺手术[3],机器人手术系统在胰腺外科领域中的应用取得了迅猛的发展。本研究回顾性分析了自2010年5月至2010年12月我院完成的机器人胰十二指肠切除术的临床资料,报告如下。上海瑞金医院普外科沈柏用
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年5月至2011年3月在我院就诊,并经过本人及家属同意应用达芬奇机器人手术系统施行胰十二指肠切除术的患者10例,其中女性6例,男性4例。年龄31~75周岁,平均年龄49.9岁,临床表现为:上腹部疼痛3例,进行性皮肤巩膜黄染3例,余无明显症状。术前影像学检查诊断胰头占位6例,胆总管下段占位1例,胰管扩张1例,十二指肠乳头占位2例。其中3例阻黄术前经ERCP治疗并植入支架。
胰十二指肠切除术其的手术适应症为:1. 胰头部癌、Vater’s壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。2. 其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病,必要时可选用此术。
10例患者均符合手术指征,术前经过经过心肺功能检查,除外手术禁忌症。影像学检查无后腹膜淋巴结及远处转移,无重要血管侵犯。且既往无上腹部手术史。对年龄则无特殊限制,有文献报道,单独的年龄因素不作为机器人手术的反指征[4]。
1.2 手术方法
(1)术前准备和麻醉
术前均按开腹胰十二指肠切除术行肠道准备,常规全麻。分腿头高为(30°)。
(2)达芬奇机器人手术系统的安装
脐孔周围穿刺建立气腹,镜头点Trocar进行穿刺,置入机器人镜头,探查腹腔内有无肿瘤转移且无手术反指征,5孔法置入余下Trocar。放置机械臂塔,患者取头高脚低分腿卧位,安装各操作臂。在达芬奇胰十二指肠切除术中会应用到所有的四个操作臂,1号、2号操作臂为主操作臂,3号操作臂常被用来牵引及暴露组织,1号臂和镜头孔之间置入辅助孔。
图1 5孔法穿刺置入器械
图2 箭头标示处为胆肠吻合口 图3 箭头标示处为胰肠吻合口
(3)肿瘤切除
①打开胃结肠韧带,进入小网膜囊,探查肿瘤局部情况。分离胃及胰腺之间的间隙。游离结肠肝曲,显露十二指肠及在肠系膜根部探查肠系膜上静脉。
②做Kocher切口,将十二指肠与胰头组织向左翻起,分离下腔静脉及胰头组织。
③显露肝门,清扫肝门周围淋巴组织,行门静脉、肝动脉骨骼化。
④行胆囊切除术,打开Glisson鞘,胆囊管水平断总胆管,游离胆总管、门静脉及肝动脉,将胆总管远端、肝门周围淋巴结缔组织向下牵引,保护肝固有动脉,结扎并切断胃十二指肠动脉。
⑤分离胰腺后方及胰腺下缘,打通胰腺后隧道。分离胰腺下方时需要注意避免肠系膜上静脉的损伤。同时在打通胰腺后方隧道的时候,可以进一步探查肿瘤的情况,此时精细的解剖非常重要,也应该尽量避免肠系膜上静脉各个分支的损伤。
⑥在屈氏韧带下ENDO-GIA断空肠,近端空肠及十二指肠向上方游离,超声刀处理胰腺钩突部,该部位分离时较易出血,必要时可缝扎止血。在门静脉前方以超声刀断胰腺,同时注意寻找胰管位置,以备胰管内置管。
⑦延长左下腹两Trocar孔连线,做小切口将标本拖出体外,断半胃,行胃空肠端-侧吻合,同时取出标本。
(4)消化道重建
10例患者中9例按标准Child方法重建消化道,其中胰肠吻合口、胆肠吻合在机器人下完成,胃肠吻合口在体外完成。胰肠吻合行胰管空肠黏膜对黏膜端-侧吻合,浆膜对浆膜加固一周,胰管内放置脑室引流管,远端置于肠腔内。胆肠吻合行肝总管-空肠端侧吻合,胃空肠拖出体外行端-侧吻合。
1例患者三个吻合口均于体内在机器人下完成,吻合方式为胰胃端-侧吻合,胃窦-空肠端-端吻合,及胆肠端-侧吻合。
(5)引流管放置
详细检查无活动性出血及消化道漏后,于胆肠吻合口、胰胃及胰肠吻合口各放置一根腹腔引流管,利用原有Trocar孔,戳创引出。
1.3术后管理
术后予抗感染、抑酶、白蛋白营养支持及其他补液治疗,进食等均在术后一周以左右酌情处理。
2. 结果
10例患者均顺利完成手术,无中转开腹者。平均手术时间为449.5(405~510)min,平均术中出血614(340~1100)ml。平均术后住院天数22.7(14~39)天。术后患者并发症率为4/10例,1例患者出院后出现吻合口狭窄,于当地医院治疗后好转,2例患者出现术后胰瘘(ISGPF标准[5])A级,经保守治疗后痊愈,1例患者住院期间出现吻合口出血,经过保守治疗后成功止血。本组恶性肿瘤比例为70%,术后病理检查提示胰腺导管腺癌3例,十二指肠乳头腺癌2例,壶腹部腺癌1例,浆液性囊腺瘤2例,类癌1例,胰管结石伴炎性包块1例。术后随访6至12个月,1例于术后6个月出现肿瘤复发,余均恢复良好,无病人死亡。
表1 行机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术患者的资料
病例 |
性别 |
年龄(岁) |
临床表现 |
手术时间(min) |
术中出血量(ml) |
肿瘤大小(cm) |
术后病理 |
术后住院天数(天) |
1 |
女 |
31 |
中上腹疼痛 |
450 |
600 |
4.0 |
类癌 |
20 |
2 |
女 |
48 |
发现胰管扩张 |
450 |
500 |
3.0 |
胰管结石 |
23 |
3 |
女 |
40 |
体检发现 |
450 |
500 |
5.0 |
浆液性囊腺瘤 |
39 |
4 |
女 |
56 |
上腹痛1年余 |
450 |
600 |
1.5 |
壶腹部腺癌 |
21 |
5 |
男 |
62 |
体检发现 |
510 |
700 |
1.0 |
十二指肠乳头腺癌 |
14 |
6 |
男 |
65 |
黄疸 |
450 |
400 |
3.0 |
导管腺癌 |
17 |
7 |
女 |
75 |
反复腹痛腹泻 |
405 |
1100 |
3.0 |
导管腺癌 |
20 |
8 |
男 |
50 |
黄疸 |
430 |
600 |
3.5 |
胆总管腺癌 |
18 |
9 |
女 |
34 |
发现胰头部占位 |
480 |
800 |
2.0 |
浆液性囊腺瘤 |
27 |
10 |
男 |
38 |
黄疸 |
420 |
340 |
1.5 |
导管腺癌 |
28 |
3. 讨论
胰腺位于后腹膜,周围解剖结构重要、复杂,微创外科技术在胰腺领域进展缓慢。自1994年Gagner等首次报道腹腔镜胰十二指肠切除术后,因其手术范围大、步骤繁琐、中转开腹率高、手术时间长、术后并发症较多等原因,全球各中心仅有少数病例报道[6] ,目前应用较多的仅限于腹腔镜胰体尾切除术及局部肿块挖除术。
达芬奇机器人手术系统能过成就清晰的3-D图像、具有7个自由度的EndoWristTM仿真手腕器械、手振动消除(医师在8~10 Hz/ s 的生理性颤动被机械手通过数字操控按1∶1 至1∶10 比例减小, 增加操作的精确性和平稳性) 、动作比例设定(将外科医师手柄操作的动作幅度按一定比例降低, 然后器械臂按照降低后的动作幅度重复动作) 、动作指标化(医师的动作停止时器械臂所控制的手术器械停留在动作停止时的位置状态) 等多个功能[7],使例如直径2mm左右的胰管吻合,以及消化道重建和肝动脉、门静脉骨骼化、腹膜后、主动脉旁等腹腔深部淋巴结清扫及其他复杂的手术操作成为现实[8],从而为胰十二指肠切除所面临的胰周淋巴结清扫、勾突部肿块处理及胆肠、胰肠消化道重建等关键技术提供了一个较好的解决方案。
机器人胰腺手术和传统开腹手术的路径有较大区别,这是因为机器人臂抱持的器械需经由固定在中下腹部的Trocar孔,从而使镜头和器械只能从“自下而上”的方向和范围内发挥其优势活动,当尝试传统开腹的“自上而下”式操作时可能存在视觉盲区。因此,机器人胰腺操作应遵循“自下而上”的顺序。其操作特点有:(1)手术开始阶段就可利用无血管区(十二指肠下、胰腺上缘、肠系膜上静脉和胰颈之间)近距离直视下精细解剖胰腺头颈部组织,安全、快速地建立门静脉-胰腺隧道,而这些区域的精细操作对于传统开腹及腹腔镜方法来说较为困难[9];(2)在建立隧道的同时,对于胰腺后方的淋巴结及肠系膜后上静脉能够充分观察到,如果有局部血管变异也能及时处理;(3)患者头高足低位,分离胃结肠韧带后网膜、横结肠和小肠因重力作用下移入盆腔,便于清晰地显露胰腺和术野,同时术区也不容易积血。(4)对于消化道重建例如胆肠、胰肠吻合,腔镜自下而上的角度使吻合时视角更为清晰[10]。达芬奇机器人手术系统的诞生使得胰腺手术进入了一个安全可靠的微创时代。
我院肝胆胰腺外科中心于2010年3月开始实施机器人辅助胰腺手术,至2011年7月底共完成29例各类胰腺手术,其中胰十二指肠切除术10例。从我们早期的临床经验可以看出,机器人胰十二指肠切除术是安全和可行的,术后患者症状明显改善,疗效确切。和传统开腹手术相比,机器人胰十二指肠切除术的手术时间、术中出血量明显减少,能真正体现了微创外科的优势[8, 11]。
本研究中的10例病人术前均有胰十二指肠切除术指征,手术均获得成功,无中转开腹病例,可见达芬奇机器人手术系统较传统腹腔镜的操作更灵活,更加容易完成复杂手术。
本组10例手术中,有2例患者出现术后胰瘘(ISGPF标准[5])A级,2例均经单纯引流治疗后痊愈。我中心术后胰瘘的发生率与大部分文献的报道相接近[12]。胰腺的吻合方式与术者的经验、习惯有关,由于胰肠吻合口相对于胰胃吻合口乏血供,肠壁较胃壁薄,缺乏肌层组织,故我们常规选择Prolene或PDS行胰肠吻合,吻合口外缘间断加固一周,这样能够比较好的保证胰肠吻合口的牢固性。1例患者出现胃肠吻合口狭窄,1例患者出现胃管内出血,两者可能与PD改变了局部原有的解剖环境,缺乏中和胃酸分泌的消化液及胃部切除过少导致,吻合口狭窄经过外院手术治疗后痊愈,胃管内出血患者经过保守治疗后痊愈。
总结:从我们完成的10例机器人辅助胰十二指肠切除术可以看出,术后患者近期恢复明显比开腹手术快,术后疼痛轻,进食、下床活动早,且术后并发症的发生并不增加。当然,尽管在这组7例恶性肿瘤患者仅1例复发,但因随访时间尚短,还需更大组病例及更长时间的随访才可看出其优势。