腔内激光治疗下肢静脉曲张并发症探讨

 

【摘要】　目的　探讨经皮静脉腔内激光闭合术(endovenous laser treatment,EVLT)治疗下肢静脉曲张的手术并发症及防治方法。方法　265例共327条肢体腔内激光联合多种其他术式个体化治疗，术后对患者进行观察，分析其并发症。结果  皮下淤斑180例(55%)、皮下可及条索状硬结58例(17.7%)、皮肤烧灼伤31例(9.5%)、曲张静脉残留23例(7.0%)、足踝部痛感19例(5.8%)、隐神经损伤16例(4.9%)、腹股沟切口淋巴漏1例(0.3%)，经过相应处理后均得到缓解。结论　腔内激光治疗是一种安全、有效、微创的术式，并发症少、轻，注意规范化操作可有效减少并发症的发生。安徽省中医院血管乳腺外科李华刚

 

【关键词】　静脉腔内激光；下肢；静脉曲张；手术后并发症

 

下肢静脉曲张是一种常见的血管外科疾病，以手术治疗为首选方法。但传统手术创伤较大，术后常留下明显疤痕，腔内激光疗法是近几年开展起来的新技术，较好的解决了传统手术存在的问题，取得了很好的疗效。我院从2008年10月至2011年9月对265例各种原因引起的下肢静脉曲张病人进行腔内激光治疗( endovenous laser treatment，EVLT) ，取得了良好的效果，也出现了一些并发症，现将治疗情况总结如下。

1　资料与方法

1. 1　临床资料

本组病人265例，男113例，女152例，年龄21～85岁。本组病例共327条患肢静脉，根据CEAP分级，为C3-C6，术前均经下肢深静脉顺行造影检查，了解深静脉瓣膜功能情况，排除下肢深静脉血栓形成、动静脉瘘、髂静脉压迫综合症及静脉畸形骨肥大综合症。

1.  2　治疗方法

对于单纯大隐静脉曲张患者，我们采用大隐静脉高位结扎联合EVLT术；对于局部瘤样扩张，直径较粗者加行点状剥脱术；对于合并深静脉瓣膜功能不全患者，加行股静脉第一对瓣膜外修复术或戴戒术；对于患肢合并活动性溃疡患者，加行内镜深筋膜下交通支离断术（SEPS）；对于溃疡面较大者加行植皮术；对于合并髂静脉压迫患者，视压迫程度加行髂静脉支架植入术。

2　结果

本组病人手术均获得成功，平均手术时间为(35±15) min，术后平均住院天数4.5 d。术后疗效满意，隐静脉主干及属支曲张静脉闭合，水肿、坠胀感消失，患肢溃疡多于术后一月内愈合，术后患肢湿疹未再出现，色素沉着症状得到不通程度的缓解。无病人使用吗啡类镇痛药。

也有部分患者出现了不同程度的并发症，主要有：皮下淤斑180例(55%)、皮下可及条索状硬结58例(17.7%)、皮肤烧灼伤31例(9.5%)、曲张静脉残留23例(7.0%)、足踝部痛感19例(5.8%)、隐神经损伤16例(4.9%)、腹股沟切口淋巴漏1例(0.3%)等。经过相应处理后均得到缓解。无下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、切口感染等严重并发症发生。

3　讨论

下肢静脉曲张是常见的周围血管疾病之一，浅静脉瓣膜功能异常引起血液倒流是其形成的主要原因。临床表现主要为下肢皮下蚯蚓状曲张静脉团块，患者常伴有患肢酸胀、乏力、皮肤瘙痒与色素沉着等症状，严重时皮肤因组织缺氧而出现顽固性溃疡。传统手术治疗包括曲张静脉高位结扎、剥脱和高位属支结扎，其效果较为肯定^{[ 1 ]} ，术后复发率低，但有创伤较大、出血多、术后疼痛明显、遗留皮肤疤痕等缺点。其它的一些治疗方法，如药物治疗、穿戴弹力袜、静脉腔内注入硬化剂等，治疗效果均不够理想。

近几年，人们越来越多的开始用腔内激光治疗下肢静脉曲张，取得了相对满意的效果。Proebstle 等^{[ 2 ]} 证实，EVLT 治疗下肢曲张大隐静脉的作用机理是将激光光导纤维导入静脉腔内，利用激光器激光的热能效应可以在瞬间产生600℃高温，使静脉腔内血液沸腾产生蒸气发泡，使血管内皮细胞、内膜广泛损伤，诱导静脉全程血栓形成，静脉闭塞。我科近年来，运用该技术联合其他多种手术方法治疗各种下肢静脉曲张数百例，效果基本满意。此手术较传统手术具有明显优点: (1) 操作简便、安全性高、手术时间短、创伤小、疼痛轻、痛苦少。(2) 切口数少且切口小、皮肤美观不留瘢痕。(3) 术后恢复快、住院时间短。(4) 术后并发症少。

EVLT常见并发症有皮下淤血、隐神经损伤、血栓性静脉炎、皮肤灼伤,发生率报道不一,分别为51.1% ～66.4% , 5.6% ～37.7% , 6.3% ～10.4%，5.0%～20.9%^{[ 3 ]}。

1、 皮下淤斑

是最常见的并发症，发生率相对较高，主要发生在大腿内侧和膝关节处的皮肤，多数于术后2～3周自行吸收。发生原因: ①发射激光功率过大，光纤后撤速度较慢,导致静脉壁穿孔；②在向静脉内穿刺或放置导管时，将静脉壁穿破出血；③术后绷带加压包扎不当，患肢受力不均匀。

2、 血栓性静脉炎样组织反应

主要表现为沿大隐静脉走向条索状病变或曲张静脉治疗处团块状硬结，会造成牵拉样的刺激性疼痛。此种组织反应于术后1～2周最为明显，此后逐渐减轻， 4～6周后消失。通常无需特殊处理。其原因可能是静脉内血流过多，遇到静脉较粗时，应抬高患肢，适当挤压血管减少管腔中血流量后再治疗。

3、 皮肤灼伤

一般在术后12 h内发生，都发生在小腿，多为I度灼伤，主要原因是小腿皮下脂肪少，曲张静脉位于皮下，一旦激光脉冲能量过大，或者光纤头端紧贴皮肤，导致皮肤灼伤，多数患者在2周内自愈。对于此并发症，可以通过在皮下注射少量生理盐水减少热传导的办法加以解决。

4、曲张静脉残留

多由术前记号笔标记遗漏引起，术中光纤没有完全在静脉腔内激发，激光功率不足等，亦可导致曲张静脉残留。术后若发现静脉残留，可以采用局麻再次行EVLT治疗以补救。

5、 隐神经损伤

国内文献报道中常被提及。主要表现为小腿前内侧，踝关节附近皮肤暂时麻木。症状维持时间1～4个月,平均2.5月^{[ 4 ]} 。部分患者症状无法消失，服用神经营养药效果不佳。回顾性分析表明和隐神经伴行大隐静脉有关,隐神经在激光烧灼大隐静脉时被热传导损伤。对于小腿部曲张静脉较多患者，由于盲目的多点穿刺，或者激光功率过大，也易引起隐神经的损伤。

 

6、 下肢深静脉血栓形成

是激光治疗的严重并发症。国外文献报道其发生率为2.3% ，严重的可引起肺梗塞^{[ 5 ]} 。国内文献报道5例，其中1例手术后第8天出现小腿高度肿胀，疼痛，血?二聚体阳性，彩超证实深静脉血栓形成，经溶栓，抗凝治疗后痊愈^{[ 6 ]} 。以往的研究有人证实，实施下肢静脉腔内激光治疗后，存在高凝状态并有诱发下肢深静脉血栓形成的可能^{[ 7 ]} 。栾景源等^{[ 8 ]}的动物实验结果表明，激光后犬的活化部分凝血活酶时间变化很小，数值均未超出犬的正常范围，提示激光治疗对凝血功能的影响不明显。

吕磊等^{[ 9 ]}提出术中注意以下问题可以减少或预防并发症: ①保证激光光纤位于血管中；②看清激光部位，保证治疗准确性，可将灯光关闭，治疗部位可见红外光闪烁；③静脉浅表处，调整脉冲能量为10 W，可减少皮肤灼伤；④通过膝关节时激光不要过久停留，否则损伤隐神经； ⑤术后均匀加压包扎，可促进局部病变静脉的纤维化，有利于患肢的康复。

    虽然腔内激光治疗下肢静脉曲张有上述并发症发生可能，但均可防，可控，绝大多数患者经过相应治疗后均可缓解，一般不会引起严重后果，且注意规范化操作可有效减少并发症的发生。EVLT技术弥补了传统术式的不足，是一种安全、有效、微创、美观、操作方便的治疗方法。

 

 

 

 

 

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