胰头十二指肠切除术的手术技巧

   胰头十二指肠切除术属高难度大手术，手术成 功率很低。提高胰头十二指肠切除术的成功率一 直是胰腺外科学同仁不懈追求的目标。但是，在普 通外科界也有争议，争议的焦点在于提高手术成功 率的意义和价值、根治切除的意义、提高手术成功 率的方法等问题。笔者就上述三个方面的争议焦 点，浅谈如下 [医学教育网整理发布]。渠县人民医院普通外科张临汇
  1 外科手术是肿瘤治愈的惟一希望和主要方法  
  肿瘤的治疗包括外科手术、放疗、化疗及免疫 治疗等等。其中，外科手术切除肿瘤是治愈肿瘤最 有希望的方法。肿瘤手术切除有立竿见影的效果， 并且可清除转移淋巴结，达到根治效果。患者幻想 长期生存，家庭和亲属盼望最佳疗效，当肿瘤被彻 底切除时，他们都会显露出满意的笑脸。相反，当 肿瘤不能切除时，他们不得不承担沉重的思想压 力，郁闷痛苦。  
  2 肿瘤成功切除优于姑息手术   
   胰头癌、壶腹部癌应努力作到成功切除肿瘤。 一般认为，胰头十二指肠切除术属普通外科的高难 大手术，手术成功率低。积20余年的临床实践 （560余例），壶腹周围癌（包括胰头癌）手术切除率 近100%（99.60%）。前10年中，壶腹癌和胆管下 端癌较多见，近10年，胰头癌多见，高难度胰头癌 或胰颈部癌多见，壶腹癌很少见。在控制并发病的 前提下，肿瘤切除后，精神压力解除了，生存期也有 延长;腰痛、腹痛缓解了，患者赢得了较好的生存质 量。相反，如果肿瘤没能切除，单纯施减黄内引流 手术，术后黄疸可暂时缓解，带瘤生存，肿瘤继续增 长，持续疼痛;黄疸再次出现，生存期很短，生存的 质量很低。  

3 肿瘤根治切除优于姑息切除  

    近年来，笔者每施胰头十二指肠切除术，既作 到彻底切除胰头肿瘤，同时将胰头周围相关各组肿大淋巴结彻底清除，实施骨骼化处理，达到根治切 除的目的。施腹腔神经节切断（或切除）术后患者 腰腹痛明显缓解。本组根治切除术后并发症发生 率并无明显增加。   本组曾有胰头十二指肠切除术后再手术病例， 术中见淋巴结转移肿瘤复发并引起吻合口梗阻，提 示彻底的清除淋巴结的重要性。因此，笔者认为， 壶腹周围癌肿瘤根治切除优于姑息切除。   
  4 肿瘤根治切除的技术要点   
    壶腹周围癌（尤其胰头癌）根治切除的技术要 点主要包括两方面:一方面要成功切除肿瘤，另一 方面应彻底清除胰头周围各组淋巴结。胰头肿瘤 能否切除，主要取决于是否能解剖和保护肠系膜上 静脉（SMV）和门静脉（PV），这是胰管十二指肠切 除术（PD）的关键，只要能解剖和保护SMV和 PV，PD就会成功实施。   
  4.1 显露肠系膜上静脉和门静脉的解剖技巧   

    如何显露和游离SMV和PV，有以下几种途径:

（1）前路法:直接在胰颈下缘分层解剖，由浅入 深。SMV的位置较固定，容易显露，较瘦的患者就 更容易。

（2）循胃网膜右静脉游离:循胃网膜右静 脉，向肠系膜根部游离，当靠近SMV时，可见横结 肠右静脉支汇入胃网膜右静脉，形成Henle干。 于汇合点以远切断胃网膜右静脉，保留横结肠右静 脉支，此处距SMV不到1 cm，易于显露SMV。

（3）侧路法:将胰头掀起，沿十二指肠水平段向肠系 膜根部方向游离，SMV主干就位于肠系膜根部的 右侧缘，显露SMV主干，再沿SMV向上向胰腺下 缘游离，即可显露胰颈下缘的SMV。

（4）上路法: 在肝十二指肠韧带骨骼化处理的基础上，清除第8 组淋巴结，将胃右动脉和胃十二指肠动脉切断，再 将肝总动脉向上牵拉，可显露胰腺上方的门静脉主 干，用小直角钳沿PV前方小心向下探查，胰门间 隙内多无血管分支，可显露PV和SMV。

（5）切断 胰腺显露法:在显露困难的情况下，经PV前方分 开胰门间隙有很大难度，此时可用电刀小心切开胰 颈部，由浅入深，待胰颈后方仅残留一薄层胰腺组织时，较容易用小直角钳通过胰门间隙，全部切开 胰颈，显露PV和SMV。直视下较容易保护PV 和SMV。

（6）胰头癌侵及胰颈:如胰头癌已侵及胰 颈时，也可距肿块左侧2 cm处，从正常的胰体部先 横断胰腺，显露脾静脉，再牵拉胰腺的近侧断端，直 视下沿脾静脉前方，向右侧游离，进一步显露PV 和SMV，切除胰头。

（7）认真辨认SMV位置:情 况复杂，无法辨认SMV的确切位置，此时可经小 肠系膜根部显露SMV。在较瘦患者，可清楚看清 SMV，尤其当PV或SMV受压时，肠系膜静脉血 管常充盈扩张，容易寻找。在较肥胖患者，于系膜 根部横行剪开浆膜，小心解剖可显露SMV，再沿此 静脉向胰腺下缘游离，有助于暴露SMV主干。  

    上述前4种方法属常规方法，在壶腹部肿瘤未 明显累及PV和SMV情况下均可完成手术;当胰 头癌肿块较大或者胰钩突部肿瘤发现较晚，SMV和PV受累难于显露时，可采用4～7方法。在手 术中，上述多种显露SMV和PV的方法可联合应 用。显露SMV后，沿SMV和肠系膜上动脉 （SMA）游离，清除系膜根部淋巴结（第14组）。注意结扎，预防术后淋巴漏。   
  4.2 门静脉或肠系膜上静脉严重浸润时的处理方法   

    在门静脉（肠系膜上静脉）受累的病例中，肿瘤 大都位于钩突，静脉受到挤压，绝大多数情况下都 能将肿瘤从静脉上剥离下来，剥离后通常可见血管 壁较软，血流通畅。在极少数血管被严重浸润情况 下，可以行人工血管移植或旁路手术:（1）人工血管 原位移植:先将浸润的门静脉（肠系膜上静脉）切除，将人工血管和静脉行端端吻合。如脾静脉同时 受累，可以同时切除，行人工血管“ ┣ ”形吻合。如 单纯在血管右侧壁有限范围内受累，也可区域切除 并补片修补。（2）人工血管旁路架桥:适合于门静 脉狭窄或门静脉切除困难者。具体做法是在远侧 正常肠系膜上静脉和近侧正常门静脉上用人工血 管行端侧吻合。以第1种方法为首选。   术后为预防出现吻合口血栓形成，可用小剂量 肝素皮下注射，出院后的一段时间内也要口服华法 林等药物，以保持人工血管的长期通畅。   
  4.3 胰头部肿瘤切除的手术技巧   

    在显露SMV和PV的基础上，如何安全彻底 的切除胰头肿瘤是该手术的另一个技术难点。本 组的经验有以下几点:（1）沿PV和SMV的右侧 缘纵向剥离，小的静脉分支小心结扎，辅加6-0无 损伤线缝扎，可使PV和SMV的右侧壁被分离。如胰头癌与上述静脉紧密粘连或侵袭，无法分离时，待移出肿瘤前最后处理。

（2）切除胰腺钩突有两种 途径:一种自上而下;另一种为自下而上。自下而上 途径需先游离上段空肠及Treitz韧带，将上段空肠 拉至结肠上区，再行胰钩突切除术。（3）将PV及 SMV向内前方牵拉，以便显露其后方的胰腺钩突。 方法有两种:①用牵引带（常用无菌手套袖口）经血 管后方绕过、牵拉;②用血管拉钩（常称睑板拉钩）将 血管拉开。

（4）循SMA右侧壁切断胰腺钩突。应 先将SMA血管鞘剪开，沿SMA右侧切断胰腺钩 突。如此操作，钩突的切除既彻底又安全。

（5）将 SMA、SMV及PV的分支妥善结扎，或者用6-0无 损伤线缝合结扎，这样结扎通常不会出血。   
  4.4 彻底廓清胰头周围相关肿大淋巴结是胰头癌 根治切除术的重要组成部分 
  4.4.1 胰头癌淋巴结廓清的范围   ①肝十二指 肠韧带骨骼化（第12B、C、A、P组）;②腹腔干各分 支骨骼化（第8、7、9、11组）;③肠系膜根部（第14 组）;④胰头后方、腹主动脉前方、腹主动脉与下腔 静脉之间的淋巴腺（第16组），使胰头后方腹后壁 大血管骨骼化。   
  4.4.2 淋巴结廓清的方法或技巧 ①剪开血管 鞘，保护血管，沿血管清除血管间的组织，包括其间 的淋巴结、脂肪和神经纤维束。②在廓清的过程 中，应重点保护所遇重要血管，使血管呈骨骼化。   
  4.5 预防胰漏或胆漏   
  胰漏、胆漏的预防仍然是胰头癌根治切除术的 重要组成部分。

（1）预防胰漏的技术要点:①胰-空 肠套入式吻合，被胰腺外科医生广泛接受;②主胰 管置入40 cm长内引流管行胆汁与胰液分离式内 引流管;③胰腺粗大者采用胰空肠端侧吻合;④胰、 胆两吻合口间空肠袢“T”造口减压，或者采用胆管 引流，同时行空肠袢减压。

（2）预防胆肠吻合口漏 的技术要点:①保证胆管断端良好的血供;②可吸 收线连续吻合，针距应严密，缝线拉紧;也可用可吸 收线做间断缝合;③用0号丝线间断缝合，线结扎 在吻合口外;④胆管直径小于1.0 cm者，应放置胆 管内支撑引流管。（3）分别在胰肠吻合口及胆肠吻 合口处放置腹腔引流管，以利术后引流。   掌握上述手术要点和技巧，胰头癌手术切除的 成功率可望明显提高。