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- 复杂主动脉扩张性病变中的杂交技术
- 作者:郭伟|发布时间:2012-06-11|浏览量:390次
主动脉扩张性病变的杂交手术(hybrid operation)是指结合传统血管旁路手术的主动脉腔内修复术。通过旁路手术创造出适合腔内修复术的近、远端锚定区。主动脉弓部杂交技术主要适用于升主动脉远段、弓部和降主动脉起始部的真性、假性和夹层动脉瘤。而腹部主动脉的杂交技术主要适用于累及内脏动脉的胸腹主动脉瘤和夹层。由于这两个部位的病变传统外科技术复杂而存在巨大风险,杂交技术从一定程度上提高了手术的安全性。但总体上国际范围内主动脉扩张性病变的杂交手术经验相对较少,相应循证医学证据正在积累中。鉴于完全腔内重建主动脉分支血管的复杂性,作为主动脉腔内修复技术发展过程中的过渡术式,杂交技术将可能存在很长时期。北京301医院血管外科郭伟
一、弓部主动脉的杂交技术
1、手术方案:
(1)左锁骨下动脉的杂交方案:
适用于降主动脉近端病变。方案:右锁骨下(腋)动脉一左锁骨下(腋)动脉旁路十腔内修复术;左颈总动脉一左锁骨下动脉旁路+腔内修复术;腋一股动脉旁路+腔内修复术。旁路手术目的:保证左椎动脉和左上肢血供,提高近端锚定至左颈总动脉后缘。存在迷走右锁骨下动脉变异者推荐左颈总动脉一左锁骨下动脉+右颈总动脉一右锁骨下动脉+腔内修复术、左颈总动脉一左锁骨下动脉一右锁骨下动脉旁路术+腔内修复术或优势椎动脉侧颈总动脉一优势椎动脉侧锁骨下动脉旁路术+腔内修复术。
由于左锁骨下动脉在头臂动脉供血中相对次要的地位,当右侧椎动脉为优势动脉时,常选择直接覆盖左锁骨下动脉,而不进行单纯左锁骨下动脉的外科重建。
(2)左颈总动脉、左锁骨下动脉的杂交方案:
适用于降主动脉近端、弓部远端病变。方案:右颈总动脉一左颈总动脉一左锁骨下动脉旁路+腔内修复术;右锁骨下动脉一左颈总动脉和/或左锁骨下动脉旁路+腔内修复术;右锁骨下(腋)动脉一左锁骨下(腋)动脉一左颈总动脉旁路+腔内修复;股-腋-左颈总动脉旁路+腔内修复术。旁路手术目的:保证左颈总动脉和/或左侧椎动脉及上肢血供,提高近端锚定区至无名动脉后缘。
(3)无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉的杂交方案:
适用于弓部及升主动脉远段病变。方案:升主动脉-双颈总动脉-锁骨下动脉旁路术+腔内修复术。尽管这种旁路手术需要胸骨正中切口,但与传统外科技术比较避免了深低温、停循环、体外循环所造成的创伤。双股-双腋-双颈总动脉旁路术+腔内修复术。这种术式避免了开胸手术,但并不符合生理和血液动力学要求。非特殊状况,一般不推荐使用。旁路手术的目的:保证头臂向血液供应,将近端锚定区提高到升主动脉水平。
(4)无名动脉杂交方案
适用于升主动脉远段病变。在一些特殊解剖的病变,可能需要无名动脉旁路以增加远端锚定区。方案:左颈总动脉-右颈总动脉+腔内修复,双颈总动脉间旁路+双锁骨下动脉间旁路+腔内修复术。旁路手术目的:保证无名动脉血供,将升主动脉远端锚定区降低到左颈总动脉开口近侧水平。由于目前升主动脉腔内移植物尚待完善,这种手术方案仅见少数病例报道。
2、要点与技巧
(1)关于手术切口:头臂动脉血管旁路手术可采用不同切口。A胸锁乳突肌前缘斜切口适合显露颈总动脉和锁骨下动脉中段。B锁骨上切口适合显露锁骨下动脉远段。C:锁骨下切口适合显露腋动脉近段。对最常应用的右颈总动脉一左颈总动脉一左锁骨下动脉旁路而言,颈根部双侧乳突肌前缘斜切口或胸骨上横切口都可以达到旁路手术需求。
(2)关于脑血供的评估:弓部杂交手术涉及脑循环,因此,清楚评估颅内、颅外血管的通畅性和沟通状况是非常必要的。CTA和MRA能很好的显示颅内、颅外血管解剖状况,可作为有效的术前评估措施。但不能显示头向血流的血液动力学变化。DSA不仅能显示血管解剖,而且能显示血管内血流,并且可以通过压迫一侧颈动脉的选择性对侧颈动脉造影来显示前交通动脉的通畅性。因此是笔者推崇的术前评估方法。颈部动脉病变多发生在无名动脉、颈总动脉、椎动脉开口部位;颈总动脉分又部位;基底动脉部位。应以多个X线头照角度造影除外头向血管病变。颅内动脉造影也应依据颈动脉狭窄腔内治疗时脑血管造影的要求,除外脑内血管病变。依据不同的临床状况,用于颅内、颅外动脉的DSA检查可以与杂交手术同期或分期进行。基于脑血供评估设计的旁路手术方案能有效防止因旁路手术带来的脑血管并发症。
(3)关于旁路手术并发症:颈部的血管旁路手术可能出现并发症。包括:因吻合口出血、脑缺血、血管夹层、神经损伤(迷走神经、副神经、舌下神经、舌咽神经和颈部交感神经丛)、胸导管损伤、静脉损伤引起的血肿、脑梗塞、舌咽及膈肌感觉或运动障碍、霍纳氏综合征、乳糜漏、静脉血栓等。后期并发症还包括切口感染、移植物感染、吻合口狭窄和移植物闭塞等。旁路手术设计越复杂,解剖范围越广、吻合口越多、并发症症越高。因此,力求以简洁的方案解决复杂的问题。杂交手术要求术者同时熟练掌握传统外科技术和血管腔内技术。旁路手术完成后,接受旁路手术的头臂动脉近端应予以结扎防止返流性内漏。
(4)关于支架型血管的选择:需要杂交手术方案解决的弓部病变都是无良好锚定区的病变。为了提高锚定区长度而设计的旁路手术不应该因为后来不准确的腔内技术而使旁路手术成为徒劳的技术操作。这样的病例在临床中并非不常见,尤其对于杂交手术经验较少的术者。杂交手术的结果意味着头向血流更加依赖于一条(或两条)血管,术者常常担心腔内操作造成这一条(或两条)血管血流的进一步减少,因此造成释放后移植物位置偏低,甚至丧失了旁路手术的意义。
良好的顺应性和释放过程的可操控性是杂交技术中对支架型血管及输送系统的要求。近端后释放装置对经验较少的术者是较好的选择。
(5)腔内技术可能的困难:弓部病变杂交手术腔内技术方面最重要的是支架型血管的准确释放,但并不是最困难的。做到这点需要良好的腔内修复术基本技巧、对不同类型支架型血管系统的正确理解、对病人循环系统的准确控制和一定数量复杂病变的临床经验。鉴于目前用于弓部病变腔内治疗的支架型血管系统在设计上并不是最完善的,术者应当考虑到释放后的支架型血管与弯曲主动脉弓之间的受力关系。尤其对于近端裸支架设计的产品,应尽量避免主动脉弓大弯侧及前方主动脉壁与裸支架的受力关系。腔内修复术后逆行夹层并发症在临床上偶有发生。
弓部病变腔内技术的另一种技术困难是输送系统近端无法进入升主动脉。原因在于主动脉弓远端与降主动脉有严重成角、主动脉弓远端瘤体巨大、第一枚支架型血管尾端悬在瘤腔中或曾经做过弓降部的腔内修复术。这些状况造成输送器总是朝向弓部左上方而无法进入升主动脉内,即使应用了Landerquist导丝。遇到这种状况时应果断采用肱一股导丝牵张技术。通常是经右肱动脉穿刺放入抓捕器(snare)将特硬钢丝的头部牵拉,从而引导输送器头端通过。一些文献推荐将特硬钢丝的头端拉进右锁骨下动脉内,以引导输送器头部进入无名动脉内,笔者认为这增加了器材对头向血管的干扰,同时也只适用于弓降部病变。
(6)弓部病变需要创新:
弓部杂交手术的传统外科部分是相对恒定的、无法改变的。除非采用腋股动脉旁路+颈总一锁骨下动脉旁路的方式能完全避免头臂血管对腔内技术的阻挡,使支架型血管进入升主动脉近端,但这样的手术无论是从血液动力学上还是从中远期效果上都称不上合理的设计,除非极少数特殊的患者。
弓部杂交手术的腔内技术部分是变化的、发展的。一些创新可能有益于杂交手术的效果。比如“带凹口支架型血管”的应用可以进一一步提高锚定长度;“带侧孔支架型血管”的应用可以使支架型血管跨过头向血管,把升主动脉转变成锚定区。但这些技术目前只是作为创新的形式,距离常规临床应用还存在一定距离。
二、胸腹主动脉瘤杂交手术
胸腹主动脉瘤是传统主动脉外科的难题,主要因为病变常累及部分或全部腹腔内脏动脉。改良的Crowford技术作为治疗胸腹主动脉瘤经典的手术方式已经接受了几十年的检验,但临床效果并不十分理想。主要挑战之一是因主动脉阻断而造成的内脏和脊髓缺血并发症,之二是因广泛解剖、大量出血、过长的手术时间所带来的使患者其它脏器功能无法逾越的手术创伤。因此,如何减少创伤、降低手术对内脏血供的影响成为研究胸腹主动脉瘤治疗新技术的重要目标。
杂交技术处理胸腹主动脉瘤是近年来围绕腔内技术出现的新的手术方式。笔者1998年完成第一例胸腹主动脉瘤的杂交手术。当时的手术设计思路是将内脏动脉“同时阻断”转化为“分别阻断”以减少脏器的缺血时间、将瘤体的“开放式”手术转化为“密闭式”手术以减少手术创伤。结果证明那是一次成功的尝试。毫无疑问:杂交技术提高了胸腹主动脉瘤的手术安全性。但与主动脉弓部杂交手术不同的是:杂交技术并没有避免巨大手术切口、没有避免多个内脏血管的人造血管旁路术、没有避免对肋间动脉和腰动脉的破坏、目前也无法回答肋间动脉或腰动脉返流性内漏危害的问题。杂交技术处理胸腹主动脉瘤目前全球范围内的临床总例数还不够多,随访时间也不够长。还没有充分的循证医学资料证实:杂交技术总体优于传统的外科技术。而杂交技术处理胸腹主动脉动脉瘤正呈现一种趋势,在实现胸腹主动脉瘤的完全腔内修复之前,这种杂交技术将会存在很长的时间。
1、杂交手术方法:
(1)顺行内脏动脉旁路的杂交手术:以腹腔动脉上方主动脉为近端吻合动脉,以内脏动脉近端为远端吻合动脉,以分支人造血管为桥血管。旁路手术完成后血流自上而下保证内脏血供,因此称为顺行内脏动脉旁路。近端以人造血管主干与主动脉端一侧吻合的形式。主动脉侧壁钳部分阻断主动脉前壁,避免了因主动脉完全阻断而引起的远端内脏动脉的热缺血。吻合口位置多选择在膈肌主动脉裂孔下方,避免了胸部切口。因此,这种杂交手术多适用于Ⅳ型胸腹主动脉瘤。腹腔动脉选择肝总动脉近端端侧吻合操作比较方便。肠系膜上动脉和双肾动脉可选择端一侧或端一端吻合。所有内脏动脉吻合口近端的内脏动脉均应严密结扎,以防止腔内修复术后的返流性内漏。基于内脏动脉直径选择人造血管直径。多条副肾动脉的旁路手术有较高难度。旁路手术完成后进行腔内修复术。两组手术可分期进行。
(2)逆行内脏动脉旁路的杂交手术:以肾动脉下方腹主动脉或髂动脉为近端吻合动脉,以内脏动脉近端为远端吻合动脉,以分支人造血管为桥血管。旁路手术完成后血流自下而上保证内脏血供,因此称为逆行内脏动脉旁路。逆行内脏动脉旁路多应用于腹腔动脉上方主动脉血管条件差,不能作为吻合口位置选择的病变。因此适用于I、Ⅱ、Ⅲ型胸腹主动脉瘤。由于逆行内脏动脉旁路不符合血液动力学,因此,应更严格把握手术指征并考虑血流量的充分保证,尤其是近端吻合口选择在髂动脉的手术设计。旁路手术完成后进行腔内修复术。两组手术可分期进行。
(3)内脏动脉之间旁路的杂交手术:当病变只累及一条内脏动脉,尤其是仅累及腹腔动脉时,可能只需要一条内脏动脉的旁路术。此时旁路手术的设计可以在内脏动脉之间。旁路手术后腔内修复覆盖一条内脏动脉。但这种状况临床中较少见。
2、技术要点:
(1)血管旁路手术要点:术前通过CTA清楚了解主动脉和各内脏动脉血管条件,掌握血管变异情况,恰当选择吻合口位置;推荐在手术室或杂交手术室进行旁路手术,避免导管室较差的无菌条件带来的感染并发症;推荐腹部正中切口显露内脏动脉,避免腹膜外切口带来的广泛的解剖;推荐顺行旁路手术;内脏动脉采取端一端吻合更符合血液动力学;切实结扎吻合口近端内脏动脉起始部,防止返流性内漏;保证吻合口和人造血管通畅性,防止内脏缺血并发症;彻底止血,防止出血并发症;术后管理同常规腹部血管外科手术。
(2)腔内修复技术要点:与旁路手术同期进行的优点在于术中可直接通过下端腹主动脉或髂动脉进行腔内技术操作,避免了二次麻醉和手术切口,缺点是对手术室设备、器材要求较高。目前国内外科手术室少有良好的血管腔内技术设备和器材,而导管室又不具备外科手术室的无菌条件。因此,建立血管外科杂交手术室将成为血管杂交手术的临床需要;胸腹主动脉瘤在进行了内脏动脉旁路手术后的腔内技术相对简单,但注意近、远端充分的锚定防止I型内漏。多枚移植物在瘤腔内,尤其是在弯曲的巨大瘤腔内对接时要求有充分的重叠以保证远期稳定性;病变部位和长度决定移植物放置部位和长度,进而决定被覆盖的肋间动脉和腰动脉部位和范围,因此,胸腹主动脉瘤杂交手术中对截瘫并发症的防治是相对被动的。
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