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- 改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足
- 作者:吴蔚|发布时间:2011-07-01|浏览量:783次
先天性马蹄内翻足是小儿矫形外科的常见畸形,依据年龄可采用保守治疗和手术治疗。6个月以后的广泛软组织松解手术,由于短时间内改善足的外观,曾被广大矫形外科医生所接受,但其远期易出现关节僵硬,疼痛,足外翻畸形等并发症,发生率高达25%(13%~50%)[1,2]。为了进一步提高远期疗效,不破坏组织结构的保守治疗越来越被重视。2008年来我科采用目前国际推广的Ponseti保守疗法:早期连续石膏固定+经皮跟腱切断术+足外展矫形支具,并在此基础上改进,矫治先天性马蹄内翻足,疗效满意,报告如下。郑州市骨科医院小儿骨科吴蔚
资料与方法
一、临床资料
2008年1月至2010年2月,我院小儿骨科采用Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足98例, 排除伴发多关节挛缩畸形及脊髓病变者。其中男65例,女33例。单侧51例,双侧47例,共145足,年龄2周~2.5岁。所有患足均根据Pirani方法[3]评分,总分( TS) =后足评分(HS) +中足评分(MS),正常为0分,最严重为6分。
二、Ponseti治疗方法
1.手法复位 依据Ponseti理论[3]出生7~10天后即可开始石膏矫正,我们认为2周以内婴儿,处于新生儿早期,各项生命体征未稳定,加上肢体细短、皮肤稚嫩,给石膏固定带来困难。可先教给患儿父母正确的手法进行按摩,即以距骨头为支点,将旋后位的足外展,逐渐恢复距舟关系,每次持续数分钟。
2.石膏固定 对于满2周的婴儿开始行石膏矫正。在马蹄状态下,维持前半足外展并推顶第一跖骨头纠正足的内收、高弓畸形后上矫形石膏。石膏为屈膝90°位长腿管形,以防止脱落,同时可以保证小腿的适度外旋。每周更换一次,通过数次的连续矫形,距舟关系得到进一步恢复,跟骨内翻也随之纠正。当内收、高弓、跟骨内翻完全纠正后,可以行手术治疗矫正跖屈。
3.经皮跟腱延长术或切断术 本组中除6足石膏完全矫正畸形者,其余患儿皆进行了经皮跟腱延长术或切断术。为保持跟腱的连续性,本组大部分患儿采用有别于Ponseti的跟腱延长术,即麻醉下伸膝位背伸踝关节,先于跟腱跟骨附着处闭合切断内侧2/3,再于跟腱肌腹交界处闭合切断外侧1/2,背伸踝关节使跟腱滑动延长,完全纠正马蹄畸形;少部分跟腱扭转严重者行闭合切断术。术后予长腿矫形石膏固定,保持小腿外旋位、足相对于大腿外展70°、足背屈15~20°位置固定3周。
4.佩带足外展矫形支具 前3个月全天使用,以后仅在睡眠期使用至2年,并在指导下进行站立、行走等锻炼,行走时穿特制直帮鞋。期间指导患儿家长坚持行正确的手法按摩。
98例患儿术前石膏矫正次数3~6次,平均4.5次,5例患儿术后经过2次石膏固定达到背屈20°。
结 果
一、随访方法 所有病例均获随访,在第三个月复查后,每隔4~6个月复查一次,检查足和支具情况,及时更换支具。患足Pirani评分在1分及以上者视为复发。
二、随访结果 本组患儿随访最短4个月, 最长26个月,平均11.7个月。其中12例已结束全程治疗,其余均处于支架睡眠使用期。36例已下地行走。拆除最后一次石膏时有141足达到Pirani评分0~0.5分,优良率为97.24%。随访中发现有23足出现前足内收、内翻等复发现象,复发率15.8%,对复发患儿再给予1~3次石膏固定矫正,达到0~0.5分后,重新穿戴足外展支具,4岁以上者行肌腱转移术。
三、分组患儿治疗效果比较见下表
分组 |
病足(n) |
治疗前评分 |
治疗后优良率 |
石膏次数 |
复发率 |
小于9个月 |
92 |
4.60±1.03 |
97.82%. |
4.98±1.23 |
16.01% |
大于9个月 |
53 |
3.98±1.30 |
96.67% |
3.86±1.78 |
15.76% |
用SPSS 10.0软件进行统计学处理。治疗前评分、应用石膏次数用独立样本t检验。优良率、复发病足数用百分比表示,差异性比较用卡方检验。P<0.05认为有统计学意义。
由于大年龄治疗前多经过外院治疗,畸形部分得到矫正,治疗前评分两组间有显著性差异(P<0.01);小龄组较大龄组畸形程度重,石膏应用次数多,两组间有显著性差异(P<0.01);最终治疗后优良率与复发率无显著性差异(P>0.05)。
讨 论
Ponseti方法是目前国际最为通用的先天性马蹄内翻足非手术治疗方法。即早期连续石膏矫形加经皮跟腱切断术,辅以足外展矫形支具佩带。Ponseti方法的核心操作是将距骨头作为所有矫形的支点,通过轻柔的手法操作,马蹄足的所有畸形可同时得到矫正。实际操作中注意手法复位的顺序,首先通过前足旋后矫正高弓,然后将前足往外侧移,使距舟关节复位,可同时矫正前足内收、跟骨内翻。
一、 改良Ponseti方法
本组患儿开始石膏固定治疗的时间较Ponseti方法(出生后7~10天)向后延长至满2周。以往新生儿期石膏固定后容易出现皮肤溃烂、石膏脱落等并发症,影响石膏效果。本组患儿石膏矫正前先教给父母正确的手法进行按摩,皮肤上标出距骨头的位置便于操作,经过数天手法石膏固定前部分畸形已得到矫正,软组织得到延伸,增强了首次石膏矫正效果,且不会影响最终疗效。但此种方式前提是家长有较高的配合度。
本组患儿除6例外全部行经皮跟腱延长术或切断术,手术前提是经过3~6次石膏固定高弓足、内收、内翻被完全纠正,仅遗留跖屈畸形。注意在跟骨内翻未得到矫正前,不要行手术矫正跖屈;另外不要依赖石膏强力矫治马蹄畸形,结果往往导致前半足的过度背屈,引发“摇椅足”畸形。采用两种术式的患儿随访时小腿三头肌肌力无明显差别。随访中发现行跟腱延长术的患儿术后跟腱连续性好,正常站立恢复时间短。
支具在先天性马蹄内翻足的作用是巩固疗效、防止复发,没有矫正效果。在末次石膏固定后踝关节背屈至15~20°的患儿,才可以开始佩戴支具。本组23例复发患儿中14例为支具依从性较差,未满2年而中途中断佩戴所致,经1~3次石膏固定矫正后,重新穿戴足外展支具。9例为行走后出现的动力性前足内收,继续佩戴支具,待年龄满4岁可行肌腱转移术。
二、 改良Ponseti方法对超过9月的患儿同样适用
Ponseti方法主要适用于出生7~10天至9个月的婴儿[3],本组应用改良的Ponseti方法最大治疗至2岁半,两组治疗后优良率无显著性差异,说明应用改良的Ponseti方法对于9月以上患儿同样可获得满意疗效。两组复发率结果近似,说明在任何年龄均应预防复发的发生,小年龄组甚至更容易复发,本组中治疗后复发时间最短的仅为4个月。
三、 软组织松解术
对于6个月以上的患儿广泛的软组织松解术虽短期内改善了足的外观,但手术同时松解了肌腱、关节囊和韧带,这些组织术后将被大量的瘢痕纤维替代,对足将来的发育、功能和稳定性产生影响,许多医生已注意到在青少年时期出现的手术并发症,如:行走性疼痛、足外翻、骨关节炎、距骨头坏死等、综合疗效评估不尽如人意[5-6]。我院行改良Ponseti方法治疗创伤小,不破坏足的正常生理结构。不仅可以使患者获得有力量、灵活而无疼痛的足,完全避免了手术治疗带来的复发、足的僵硬、疼痛和软弱无力的后遗症。
综上所述Ponseti方法具有以下优点: (1)借助手法和石膏逐步恢复足各骨间正常的解剖关系,完全保留了足的肉和韧带,从而保留了足的发育能力和稳定性; (2)石膏作无痛苦,手术操作微创,支具佩戴简便舒适,患儿容易受; (3)疗效好,同时矫正马蹄内翻足的所有畸形因素,疗成功率高,复发率低,无足小、行走疼痛等远期并发症;(4)操作方法简单、短期内即可学会; (5)患儿免除大手术之苦,家长经济负担小,容易接受。
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