上消化道隆起性病变的超声胃镜诊断和治疗

   上消化道隆起性病变是一种形态学改变，泛指起源于粘膜和粘膜下组织的肿瘤（包括静脉瘤）以及壁外脏器和肿瘤压迫所致隆起，除食管癌、胃癌、十二指肠癌等粘膜隆起性病变可经普通胃镜直接观察并活检证实外，其他隆起性病变因多数位于粘膜下，胃镜、X线等诊断较为困难，而超声胃镜检查能清晰地显示上消化道管壁及其周围结构，不仅可鉴别上消化道壁内病变与壁外病变，而且可明确病变的组织起源层次及性质及大小，从而指导对不同的病变采取不同的治疗。郑州大学一附院消化内科郭长青

1. 资料与方法

   一般资料

本院2008年7月至2009年11月共发现上消化道隆起性病变154例，均经普通胃镜检查证实，并通过常规活检排除肉眼可疑的食管癌、胃癌及十二指肠癌后，给予超声胃镜检查，其中男性80例，女性74例，主要症状为上腹部不适，反酸，进食不畅等，病变位于食管65例，胃75例，十二指肠14例。

   超声胃镜检查

检查前空腹4-6小时，采用olympus GF-UM2000型超声胃镜或UM-DP12-25R微探头，频率为7.5、12.0和20.0MHZ，根据情况调换频率，常规插镜，观察，确定病变部位后，采用直接接触法、水充盈法或翻转体位法等方法，同时调节胃镜位置，使病变目标展现最佳超声图像，从而判定其起源层次，除超声胃镜诊断为囊肿、静脉瘤及壁外压迫，不宜活检外，均行原位多次深挖活检行病理检查。

1.3 治疗方法

   根据超声胃镜检查结果及病理结果，结合病变直径，对直径>2cm 或病理诊断为恶性者转外科手术治疗；1.3cm-2.0cm者行内镜下电凝电切术（平滑肌瘤、脂肪瘤、间质瘤和息肉）或针刺抽吸（囊肿）或定期随访（静脉瘤）；0.4cm-1.3cm者均行内镜下套扎治疗；<0.4cm者行定期随访。壁外压迫者若为正常脏器压迫则不予处理，异常者进一步检查。

2. 结果

2.1超声胃镜检查结果及病理结果

   154例上消化道隆起性病变经超声胃镜检查后诊断为消化道息肉54例，均经病理证实；平滑肌瘤40例，其中3例病理诊断为间质瘤，4例病理为粘膜慢性炎，余均证实；间质瘤30例，其中3例病理诊断为平滑肌瘤，2例病理为粘膜慢性炎，余均证实，1例病理诊断为恶性间质瘤；脂肪瘤8例、囊肿3例、静脉瘤5例、壁外压迫9例亦均经病理证实；另超声胃镜诊断为癌症5例，病理均证实，分别为2例食管癌、2例胃癌、1例十二指肠乳头癌。除癌症5例、壁外压迫9例大小无法测量外，其余140例病变直径最小0.3cm，最大3.5cm，具体分布见表1.

	<0.4cm	0.4-1.3cm	1.3-2.0cm	>2.0cm	合计
息肉	5	35	10	4	54
平滑肌瘤	4	25	6	5	40
间质瘤	3	19	5	3（1）	30
静脉瘤	0	5	0	0	5
囊肿	0	3	0	0	3
脂肪瘤	1	4	3	0	8
合计	13	91	24	12	140

3（1）指3例中1例为恶性间质瘤。

2.2治疗结果

10例息肉、6例平滑肌瘤、5例间质瘤、3例脂肪瘤行内镜下一次或分次电凝电切术，术后无并发症发生。35例息肉、25例平滑肌瘤、19例间质瘤、5例血管瘤、3例囊肿、4例脂肪瘤行内镜下套扎治疗，均一次性套扎成功， 91例患者中没有1例发生出血、穿孔等并发症。4例息肉、5例平滑肌瘤、3例间质瘤及5例癌症均行外科手术，术后病理均支持诊断。

3. 讨论

上消化道隆起性病变是内镜检查是常见的一种形态学改变。普通胃镜只能观察到粘膜隆起，不能观察其病变的深度、来源和性质，尤其对粘膜下肿瘤难以诊断与鉴别，而且常规活检一般只能取到表层，不足以明确诊断，部分病变甚至不宜冒然活检。超声内镜是将内镜与超声结合起来，在内镜直视下，将内镜顶端的超声探头置于病灶旁进行超声扫描，以获取管壁层次的组织学声像特征和周围临近脏器的超声图像。正因为其具有普通内镜、体表超声和CT的优越性，它越来越多地应用到消化内镜领域，比如消化道隆起性病变的诊断与鉴别诊断，特别适合于消化道粘膜下肿瘤的鉴别诊断，对于良、恶性肿瘤的鉴别亦有重大意义：良性肿瘤常见消化道管壁结构完整，瘤体内部回声均匀；恶性肿瘤常表现为消化道管壁结构破坏，呈“断裂征”，瘤体内部回声不均匀，有时尚可见周围淋巴结受侵。

超声胃镜下上消化道可清晰地显示5个层次，由内到外依次是粘膜层（高回声带），粘膜肌层（低回声带），粘膜下层（高回声带），固有肌层（低回声带），纤维膜或浆膜层（高回声带）。各种隆起性病变有其不同的超声图像：①平滑肌瘤起源于粘膜肌层或固有肌层，表现为边界清楚的低回声区，内部回声均匀，不向周围侵润生长。②平滑肌肉瘤起源于肌层，为内部回声不均匀的低回声区，混有无回声部分，边缘凸凹不平并向周围组织侵润，有“断裂征”，体积多较大，病灶周围还可出现肿大的淋巴结。③息肉起源于粘膜层，表现为低回声，粘膜连续不中断，可向腔内突出，部分还可见到蒂。④脂肪瘤起源于粘膜下层，表现为密集的高回声区。⑤间质瘤起源于亦可粘膜肌层或固有肌层，多表现为低回声区，缺乏特异性表现，但超声时间质瘤回声较正常固有肌层回声稍高，结合检查部位，多可提供参考。⑥囊肿起源于粘膜层或粘膜下层，表现为边界清楚、边缘光滑的无回声区，内透声性好，有时其后方可见增强效应。⑦静脉瘤起源于粘膜层或粘膜下层，内部无回声或低回声，普通内镜下表面呈蓝紫色，可与囊肿鉴别。胃底静脉瘤时粘膜下层可见多个相通的液性暗区，部分还可融合呈团状。⑧异位胰腺多位于胃窦大弯侧及幽门前区6cm范围内，普通胃镜下表现为脐样隆起，中央可有一深而狭窄的凹陷，超声下表现为粘膜下层等回声或稍高回声，周围有粘膜层的堤样隆起。⑨外压性病变在食管主要是主动脉弓、中心型肺癌及食管周围肿大的淋巴结；在胃主要是肿大的胆囊、胰腺癌或假性囊肿及脾脏；在十二指肠主要是肿大的胆囊、胰头部肿瘤或胰头部假性囊肿。据报道，超声内镜的术前诊断与术后病理诊断结果符合率达92%，但超声内镜结合原位多次深挖活检或超声内镜引导下穿刺病理活检能进一步提高诊断的准确率。

目前，对于上消化道隆起性病变的治疗，体积大或病理诊断为恶性者倾向于外科手术；而对于体积小的和良性的病变倾向于内镜下治疗，尤其是直径<2cm的良性病变则首选内镜下治疗。本文对于>2cm病变均建议至外科手术以达到完整切除病灶，避免其恶变；<2cm的病变则采取内镜下治疗。一般来说，消化道隆起性病变的内镜治疗主要为内镜下微波治疗、电凝电切术治疗及内镜下套扎治疗。对于无蒂息肉或粘膜下隆起性病变，采用电凝电切术有一定的局限性，如食管无浆膜层，管壁较薄，对食管粘膜隆起性病变行电凝电切术时，极易引起穿孔、出血等并发症，后果严重；而部分间质瘤位于固有肌层，行电凝电切时，如太过保守则瘤体不易完全切除，造成病灶残留复发；而如强调瘤体切除的完全性则极易造成消化道穿孔。而内径11mm的套扎器可以完全吸入直径15mm以下的食管，因此，我们选择性的对于直径0.4cm-1.3cm的良性隆起性病变患者采用胃镜下套扎器套扎的方法，通过强力吸引套扎将连同肿瘤在内的全层消化道壁吸入透明帽，释放橡皮圈套扎，术后复查超声胃镜确认肿瘤是否套扎完全，这样被套扎的组织缺血、坏死、脱落形成溃疡，同时套扎环外侧的浆膜或纤维膜组织因局部炎症发生粘连，由于橡皮圈脱落的过程比较缓慢，从而有效避免了消化道急性穿孔的危险。一般病变4-7天脱落，局部形成浅溃疡白苔附着，2周后复查胃镜溃疡变小，周围炎症反应明显减轻，4周溃疡全部愈合，3个月时复查已完全恢复正常。有关内镜结扎的基础研究表明：结扎部位肌层完整，仅局限粘膜及粘膜下层产生局部却缺血坏死，结扎后1-4天内局部粘膜发生急性炎症反应、肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅溃疡，并逐步被瘢痕组织取代而愈合，故可避免发生穿孔。本文91例患者行套扎无1例发生出血、穿孔等并发症，套扎治疗风险小、愈合快。

总之，超声胃镜可准确地判定上消化道隆起性病变的性质和大小，应该作为治疗前首选的检查；而对于直径13mm以下的上消化道良性隆起性病变行套扎治疗是一种安全、有效的方法。